様 1号(第5条 ) 第係 式 関
国 助求請兼書請申付交金補費入購機理処みご生市書 東
平 年 月 日 成
東市長 様 国
住 所
申 ㊞ 者 名 氏 請
電 号 番 話
国 東 市 生 ご み
処 の類を添えて下記と係おり申請します書関。の機購入費補助金交、付を受けたいので 理
な お 、 交 付 が 決 定
さ 振込指定口座への込記みを依頼します振下。金たときは、補助を、請求するとともに れ
記
交 申請額 円 付
購 製品名等 入
製 名 品
メ
型 番号 式
購 業者名 入
購 金額 円 入
過 □ 補無有の付交の助金るこにおよるけの要綱に ・ □ 無 去 有
振 込 指 定 口 座
金 □ 銀 機関名 □農協 融 行
□ 信 金庫 用
□ 本 店
□ 支 店
フ ガナ リ
口 名義人 座
口 □ 普 種類 □当座 座 通
□
そ 他（ ） の
口 番号 座
添 書類 （１）領収書の写し 付
品写のどな書証保の入購）２（ し
注
、します。なお同台居世帯は一世帯と１とで意 ・ 申請き帯る台数は、一世
