提出期限：平成２８年６月２９日
【様式０１】
武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
説 明 会 参 加 申 込 書
平成 年 月 日 武蔵野市長 殿
平成28年６月30日（木）に開催する武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技についての説 明会に参加を申し込みます。
説 明 会 参 加 者 名
（法人名）
（業種） 設計・建設・維持管理・運営・その他（ ）
（所属部署・役職） （参加者名） 他 名
（所在地）〒
（ＴＥＬ） （ＦＡＸ）
（Ｅメールアドレス）
複数の法人から参加する場合は、下記にも記入してください。
そ の 他 の 説 明 会 参 加 者 名
（法人名）
（業種） 設計・建設・維持管理・運営・その他（ ）
（所属部署・役職） （参加者名） 他 名
（法人名）
（業種） 設計・建設・維持管理・運営・その他（ ）
（所属部署） （参加者名） 他 名
（法人名）
（業種） 設計・建設・維持管理・運営・その他（ ）
（所属部署） （参加者名） 他 名
【様式０２】 武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
質
疑
書
平成 年 月 日 武蔵野市長 殿
平成28年６月23日付けで公表された「武蔵境駅北口市有地有効活用事業」の募集要項等資料につい て、別添のとおり質疑書を提出します。
質問者名 （代表企
業）
（法人名）
（代表者）
（所在地）〒
連絡担当者 （法人名）
（所属部署・役職）
（担当者名）
（所在地）〒
（ＴＥＬ） （ＦＡＸ）
【様式０３】
武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
応 募 申 込 書
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
本事業の募集要項の内容に基づき、応募書類を提出します。 応募者名
（代表企 業）
（法人名）
（代表者）
印
（所在地）〒
（ＴＥＬ）
代表企業を除く構成員数
※法人代表者印は、印鑑証明と同じ印を捺印し、印鑑証明書を提出してください。
代表企業の 連絡担当者
（所属部署・役職） （担当者名）
（所在地）〒
（ＴＥＬ） （ＦＡＸ）
（Ｅメールアドレス）
【様式０４】 武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
構
成
員
調
書
平成 年 月 日 武蔵野市長 殿
代表企業 所 在 地 商号または名称
代表者名 印 担当者 氏 名
所属・役職
電 話 ＦＡＸ
本事業での役割：設計・建設・施設維持管理・施設運営・その他( )
構成員 所 在 地 商号または名称
代表者名 印 担当者 氏 名
所属・役職
電 話 ＦＡＸ
本事業での役割：設計・建設・施設維持管理・施設運営・その他( )
構成員 所 在 地 商号または名称
代表者名 印 担当者 氏 名
所属・役職
電 話 ＦＡＸ
本事業での役割：設計・建設・施設維持管理・施設運営・その他( )
（注１）本事業での役割は、募集要項の３(5)を踏まえ、具体的に記載すること。なお、一つの業務を複数の企業で分担する
場合は、分担する業務の内容についても記載すること。
【様式０５】
委 任 状
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
構成員 所在地 商号又は名称
代表者名 印 構成員 所在地
商号又は名称
代表者名 印 構成員 所在地
商号又は名称
代表者名 印 構成員 所在地
商号又は名称
代表者名 印 構成員 所在地
商号又は名称
代表者名 印
私は、下記の法人をグループの代表企業とし、参加表明書の提出日から事業用定期借地権設定契約の締 結日まで、「武蔵境駅北口市有地有効活用事業」に関する武蔵野市との契約について、次の権限を委任し ます。
ただし、上記期間内に契約を締結したものにかかる支払代金又は保証金及び保証物の請求、領収につい ては、期間後もなお委任の効力を有するものとします。
受任者
商号又は名称
印
委任事項
１．下記事業に関する提案競技への参加資格審査申請について ２．下記事業に関する提案競技への参加辞退について３．下記事業に関する契約に関する事項について ５．復代理人の選任について
事業名
武蔵境駅北口市有地有効活用事業■備考 入札参加が単独の企業等の場合は、本委任状【様式05】は不要。
【様式０６】
委 任 状
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
商号又は名称
所在地
役職
氏名
私は、 を代理人と定め、参加表明書の提出日から事業用定期 借地権設定契約の締結日まで、次の事項を委任いたします。
件 名 武蔵境駅北口市有地有効活用事業に関すること
受任者 住所
氏名
印
【様式０７】
誓 約 書
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
住所または所在地 商号または名称
代表者氏名 ㊞
平成28年６月23日付で公表のありました「武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技」に ついて、下記の参加要件を全て満たしていることを誓約します。
記
１ 件 名
「武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技」
２ 参加要件
「武蔵境駅北口市有地有効活用事業」募集要項「６ 応募に関する事項」（14～15頁）の記載の とおり。
【様式０８】
武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
参 加 辞 退
届
平成 年 月 日 武蔵野市長 殿
平成28年６月23日付けで公表されました「武蔵境駅北口市有地有効活用事業」に係る提 案競技会に下記の構成員で参加することを表明し、応募申込書を提出しましたが、参加を辞退 いたします。
応募者名 （代表企業）
（法人名）
構 成 員 （法人名）
（代表者）
印
（所在地）〒
（ＴＥＬ）
※法人代表者印は、印鑑証明と同じ印を捺印し、印鑑証明書を提出してください。
構成員の 連絡担当者
（所属部署） （担当者名）
（所在地）〒
（ＴＥＬ） （ＦＡＸ）
【様式０９】 平成 年 月 日
提 案 書 類 提 出
届
武蔵野市長 殿
応 募 者 グ ル ー プ 名 代 表 企 業 所 在 地
商号または名称
代 表 者 名 印
武蔵境駅北口市有地有効活用事業の募集要項等に基づき、価格提案書類及び事業提案書類 を提出します。
なお、提出書類の記載事項および添付書類について、事実と相違ないことを制約します。
【様式１０】 武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
価
格 提 案 書
平成 年 月 日 武蔵野市長 殿
本事業の地代及び市政センター賃料を下記のとおり提案します。
①
月
額
地代
円／
600.19
㎡
②
－
１市
政センタ
ー月
額賃
料単
価
（
共益費相
当分を
含む
）
円／㎡
②
－
２市
政センタ
ー月
額賃
料単
価
の
うち共益費相
当分
円／㎡
②
－
３市
政センタ
ー月
額賃
料（
共益費相
当分を
含む
）
円
（市
政センタ
ー部分の
面積
㎡
）
応募者名 （代表企
業）
（法人名）
（代表者）
印
（所在地）〒
（ＴＥＬ）
【様式１１】 武蔵境駅北口市有地有効活用事業提案競技
価
格 提 案 書 内
訳
書
1. 下記に【様式１０】で記載した「① 月額地代」の算定根拠を具体的に記載してください。
