全文
別記様式第
年 月 日
徳島市 消防署長 殿
申請者
住所
氏名 ○印
電 番号
記 お 防火基準適合表示要綱 基 表示マ ク □ 金 □ 銀
交付 更新 を受けたい 申請します
記
防 火 対 象 物
所 在 地
名 称
用 途 ※令別表第一 項
収容人員 管 理 権 原 □ 単一権原 □ 複数権原
構造 規模
造 地 階 地 階
床面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
交付年月日 年 月 日 交 付 番 号
添 付 書 類
□ 防火 防災管理 対象物定期点検報告書 写
□ 防火 防災管理 対象物定期点検 特例認定通知書 写
□ 消防用設備等点検結果報告書 写
□ 定期調査報告書 写
□ 製造所等定期点検記録 写
□ そ 他消防本部等 必要 認め 書類
特記事項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 こ 用紙 大 さ 日本工業規格A す こ
※印 欄 記入し いこ
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