矢板市ふるさと納税【寄附申込書】（裏面も忘れずにご記入ください）
◎★
印は必須項目です。必ずご記入ください。
◎
ポイント発行・カタログの送付は、寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次
第、
行います。
①
お申込み前の確認事項
（必ずご確認のうえ申込みください）１．お寄せいただいた個人情報は、栃木県矢板市が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するも のであり、それ以外の目的で使用するものではありません。ふるさとチョイスに個人情報は残りません。 ２．謝礼品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する
株式会社JTB西日本に通知します。
３．寄附金入金確認と寄附申込書の返信確認ができ次第、株式会社JTB西日本からふるさと納税謝礼品カタ ログ冊子と謝礼品お申込みはがき等を送付いたします。
※謝礼品カタログ等の送付は、お申込み完了いただいてから約1ヶ月程度かかります。 ※謝礼品は、販売店等から直接お送りさせていただきます。
４．寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
５．市町村によって寄附のお礼の仕方（謝礼品の制度）は様々です。矢板市のふるさと納税寄附金制度をよ く御確認の上、お申込みください。
６．平成28年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が平成 28年中で あることが必要です。領収日は、クレジットカード決済の場合は「決済日」、銀行及び郵便振込（金融 機関）の場合は、金融機関での「振込日」となります。
７．カタログ到着時には、すでにご希望の謝礼品が品切れになっている場合がございます。恐れ入りますが 、 その他の謝礼品をお選びいただきますようおねがいします。
★
矢板市ふるさと納税事前同意
□
上記確認事項に同意します（ㇾ又は
×
印をご記入ください）
②
申込者情報
ふりがな：
★
氏 名：
★
住 所：〒 －
（※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）★
電話番号：
（ご自宅）（日中連絡先）： ※携帯番号 など
★
メールアドレス： ＠
（ メール環境のない方は不要）★カタログ送付先情報 ※上記申込者情報と異なる住所へカタログ送付を希望される方のみご記入くださ
ふりがな：
氏 名：
住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
電 話 番 号：
（ご自宅）（日中連絡先）： ※携帯番号など
※
謝礼品の送付先をご変更のされる場合は謝礼品お申込み時に「申込はがき」または
「インターネット」にて改めてお知らせください。
★寄附受領証明書送付先情報 ※上記申込者情報と異なる住所へ寄附受領証明書の送付を希望される方
のみご記入ください。 ふりがな：
氏 名：
住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
電 話 番 号：
（ご自宅）（日中連絡先）： ※携帯番号など
③寄附情報
★
寄付金額： 円
★
お支払方法：□郵便振替 ・□銀行振込・ □直接持参（矢板市役所）
（いずれか一つにㇾ又は×印をご記入ください）
★
ポイント付与の希望の有
無
：□ポイント必要・□ポイント不要 （謝礼品を
辞退
する）
（ㇾ又は×印をご記入ください）
★
寄附の使い道（一つご選
択
ください）
□市
民主体
のま
ちづ
くり事業
□
次
世代
を
担
う人
づ
くり事業
□
安心
して
暮
らせるま
ちづ
くり事業
□
市
民生活
の利便
性向
上事業
□
矢板の
産
業
活性化
事業
□
「市
長
にお
任
せ」事業（市
政全般
）
★
謝礼品カタログ・送付は、お申込み
頂
いてから１か月以上かかる場合があります。
□
了
承
しました
（ㇾ又は×印をご記入ください）□
了
承
しました
（ㇾ又は×印をご記入ください）★
矢板市
ＨＰ
・
広
報
や
いた等への寄附者名
掲載
□
希望する □希望しない
（ㇾ又は×印をご記入ください）④
寄附金税額
控除
に係る申
告特例
（
ワ
ンストッ
プ特例
）について
申
請
書をご要望の方はチ
ェ
ックをいれてください。
□
申
請
書必要 □申
請
書不要
※
申
請
書が必要な方は
下
記もご記入ください。
●性別
：
男
・
女
●生
年月日：明
治
・
大正
・
昭和
・平成 年 月 日
⑤
よ
ろ
しけれ
ば
アン
ケ
ートにご
協力
ください。
（1）本市に寄付をするきっかけとなったものは何ですか？
１，ふるさとチョイス ２，矢板市HP
３，JTBの広告をみて ４，新聞，書籍
５，家族，知人等の紹介
６，その他
（2）本市に寄附された理由は何ですか？
１，矢板市出身者
２，矢板市にゆかりがある ３，お礼の品
４，寄附の使い道や，市政に共感
５，その他
（3）矢板市をご存じでしたか？
１,知っている ２，知らない
④年齢（年代）について、次の中から該当するものを選んでください。
・２０歳未満 ・２０代 ・３０代 ・４０代 ・５０代 ・６０代 ・７０歳以上
⑤その他、矢板市へのメッセージがございましたら、ご記入ください。
