様式第７号 第９条関係
朝霞市創エネ 省エネ設備設置費補助事業実績報告書
年 月 日
朝霞市長
申請者 住 所
氏 名 印
電 番号
年 月 日付 第 号 補助金 交付決 を受け 創エネ 省エネ設
備設置費補助事業 完了し 朝霞市創エネ 省エネ設備設置費補助金交付要綱第９ 条 規 によ 関係書類を添え 次 お 報告します
設置 容
設置し 住宅 既存住宅 集合住宅 管理組合 借家人
設置に要し 費用 消費税額を含む
設置工事完了日 年 月 日
設置し 省エネ設備
※ 右 枠 当 す 設 備
欄 に ○ を 記 入 し く
さい
設置設備 補助決 額 千 未満切捨
住宅用太陽 発電システム 小数点第 位を切捨
ｋW×3.5万
※上限 個人10万 管理組合50万
家庭用燃料電池 エネファ ム 額5万 置用リチウムイオン蓄電池 額10万 雨水貯留槽設置費
※設置工事費 / 上限 個人2万 管理組合10万
補助金交付決 額
添付書類
□省エネ設備設置事業計画書 □設置費に係 領収書 原本 写し ※原本 返却します
□省エネ設備 設置 確認 書類 保証書 出荷証明書等
□設備設置後 建物全景 設置場所 写真 日付入
□電力会社 系統連系に伴う電力受給契約を示す書類 写し 太陽 発電システム設置時
□申請時 設置費用等 変更さ い 場合 設備設置に係 経費 訳書 写し
振込
金
融
機
関
名
銀行 農協
信用金庫 本店 支店
預金種目 口座番号
フリガナ
