（様式第４号）
第 号
年 月 日
岡山市長 様
学 校 名
代表者名 ○ ○ ○ ○ 印
平成 年度 大学生まちづくりチャレンジ事業実績報告書
平成 年 月 日付け、岡山市指令 第 号により交付決定のあった大学生ま
ちづくりチャレンジ事業補助金に係る事業実績について、大学生まちづくりチャレンジ事業補助金
交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて提出します。
記
１ 団 体 名
２ 交 付 決 定 額 円
３ 実 績 額 円
４ 実 施 結 果 別添様式第５号のとおり
５ 添 付 書 類 写真、証拠書類、その他参考資料
（様式第５号）
「大学生まちづくりチャレンジ事業」実施結果調書
１ 実施主体の概要
実 施 主 体 の 名 称
学校名
団体名
住 所 〒
団 体代 表者
（教 員等
）
（ ふ り が な ）
職 ・ 氏 名
電 話 番 号 FAX 番号
電 子 メ ー ル
そ の
他 教
員 等
（ ふ り が な ）
職 ・ 氏 名
電 話 番 号 FAX 番号
電 子 メ ー ル
参加学生
（計 名）
※３名以上
氏 名 学年 学部・学科・分野等
（注）１ 「実施主体の名称」欄のうち、学校名には大学・大学院・短大の名称、団体名には実施主体である学部・学科名、研究 室・ゼミ名・団体名（任意でも可）等を記載してください。
２ 「その他教員等」及び「参加学生」欄は、必要に応じて適宜、行を追加（削除）してください。
２ 活動の概要
１ 活動の内容及び
成果
（１）活動の内容
（２）活動の成果
別紙のとおり
２ 活動を通しての参加
者の成長
３ 活動の今後の展望
４ 協働した相手
（協働した相手について）
相手方名称：
代表者：
連絡先：
（注）１ 「２（１）活動の内容」欄は、何を、いつ、だれと（協働相手）、どのように行ったかを簡潔に記載してください。別紙（様式自 由）にとりまとめ、添付しても構いません。
２ 「２（２）活動の成果」欄は別紙（様式自由）にとりまとめ、添付してください。なお、団体単位ではなく、学生単位のとり まとめでも構いません。
３ 「活動を通しての参加者の成長」欄は、活動を通して学生がどのように成長したかを簡潔に記載してくださ い。
４ 「活動の今後の展望」欄は、活動の今後の展望について簡潔に記載してください。
５ 「協働した相手」欄は、活動を行うにあたり協働した地域、NPO、企業等を簡潔に記載してください。別紙
（様式自由）にとりまとめ、添付しても構いません。
３ 事業費及び財源内訳
（単位：円）
項目 金額 支出概要
事
業
費
交通費
（補助対象）
円
（補助対象外）
円
宿泊費
（補助対象）
円
（補助対象外）
円
補助対象金額合計 円
財
源
大学生まちづくりチャレンジ事 業補助金
円
寄付金 円
参加料等その他収入金 円
合計 円
（注）１ 「事業費（金額・支出概要）」欄は、項目ごとに補助金対象・対象外を区分して記載してください。 ２ 「事業費（支出概要）」欄に記載した概要の具体的内容は、「４事業費支出内訳」に記載してください。 ３ 「事業費」欄は、必要に応じて適宜、行を追加してください。
４ 「事業費（補助対象金額合計）」欄と「財源（合計）」欄は、一致させてください。
５ 「財源（大学生まちづくりチャレンジ事業補助金）」欄は、様式第４号の「３実績額」と一致させてください。 ６ 「財源（寄付金・参加料等その他収入金）」欄は、「財源（支出概要）」欄に具体名を記載してください。
４ 事業費支出内訳
（単位：円）
項目 金 額
補助金
対象額
支出内訳
証憑
番号
交通費
宿泊費
合計
（注）１ 証憑の写しに番号を付けて添付し、記載支出内容に対応する番号を「証憑番号」に記載してください。 ２ 項目、支出内訳に応じて、適宜行を追加（削除）してください。
３ 「金額」欄の合計は、「３事業費及び財源内訳」の「事業費（合計）」欄及び「財源（合計）」欄と一致させてください。 ４ 「補助金対象額」欄は、補助金の対象となる支出についてのみ記載してください。
５ 「補助金対象額」欄の合計は、「３事業費及び財源内訳」の「事業費（補助対象金額合計）」欄と一致さ せてください。
