住宅改修 必要 理由書 Ｐ
＜Ｐ の 総合的状況 を踏まえ ， 改善をし う し い 生活動作 具体的 困難 状況 改修目的 改修の方針 改修項目を具体的 記入し く さい。＞ 活
動
改善をし う し い 生活動作
の具体的 困難 状況
･･･ の ･･･ 困っ い を記入し く さい
改修項目 改修箇所
排 泄
□ トイレま の移動
□ トイレ出入口の出入 扉の開閉を含
□ 便器 の立 座 移乗を含
□ 衣服の着脱
□ 排泄時の姿勢保持
□ 後始末
□ その他
□ っ こ を う す
□ 転倒等の防止，安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他
入 浴
□ 浴室ま の移動
□ 衣服の着脱
□ 浴室出入口の出入 扉の開閉を含
□ 浴室内 の移動 立 座 を含
□ 洗い場 の姿勢保持 洗体，洗髪を含
□ 浴槽の出入 立 座 を含
□ 浴槽内 の姿勢保持
□ その他
□ っ こ を う す
□ 転倒等の防止，安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他
外 出
□ 出入口ま の屋内移動
□ 上 ま の昇降
□ 車いす等，装具の着脱
□ 履物の着脱
□ 出入口の出入 扉の開閉を含
□ 出入口 敷地外ま の屋外移動
□ その他
□ っ こ を う す
□ 転倒等の防止，安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他
そ の 他 の 活 動
□ っ こ を う す
□ 転倒等の防止，安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他
改修目的・期待効果をチェックし 上 ，
改修の方針 ･･･す こ ･･･ 改善 を記入し く さい
□ 手す の取付け
□ 段差の解消
□ 引 戸等への扉の取替え
□ 便器の取替え
□ 滑 防止等の の床材の変更
□ その他
