1 5 0 0 0 0 0
分 離 肉 用 牛
1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0
3 2 0 0 0 0 1 8 6 5 0 0 0 3 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0
免税所得
△ 1 4 0 0 0 0 5 0 0 0 0
0 7 1 5 0 0 0 0 1 3 2 5 0 0 0
7 3 7 5 0 1 5 5 0 0 0
7 0 0 0 0 2 1 0 0 0
2 6 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0
1 5 6 9 7 5 0
基 礎 控 除
合 計
寡婦寡夫控除 生命保険料控除
扶 養 控 除 地震保険料控除
勤労学生 障害者控除
10 11 12 13
小規模企業共済等 雑 損 控 除
配 当
公的 金 雑
そ 他 給 事
業
長 期 一 時
事
業 総 合 譲 渡
所
得
金
額
営 業 等 収
入
金
額
等
動 産 動 産 利 子
所 得
差 し 引
金 額
社会保険料控除
配偶者控除 配偶者特別控除
療費控除 動 産
掛 金 控 除 給
総合譲渡 一時 雑
コ サ 農 業
ウ エ 営 業 等
短 期
専給
1
2 3 4 5
ク ケ
6 7 8 9 8
農 業
利 子 配 当
合 計
21 22 23 14 15 16
～ 19 20
給 公的 金等 係 所得以外 成 9 月日 い 歳未満 方 給 所得以外 市町村民税 道府県民税 納税方法
□給 差引 特別徴収 □自分 納付 普通徴収
次 度発送 要 要
所得 差し引 金額 関す 事項
氏
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0
氏
～
明大 昭
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 9 9
1 2 3 4 5 6 7 8 8 8 8 8
1 2 3 4 5 6 7 7 7 7 7 7
療費控除
保険金 補 さ 金額 支払っ 療費等
180,000 40,000
□セ フメデ ケ ション 雑損控除
社会保険料 控 除
10
社会保険 種類
(
控 除 対 象 外 ）
歳 未 満
扶 養 親 族
□ 居
☑別居 個人番号
11
12 社会保険料
国民健康保険税 介護保険料
氏 生 日
国民 金保険料
合 計
続柄 控除額
配偶者控除 配偶者 特別控除
生命保険料
控 除
新個人 金保険料 計 80,000
14
新生命保険料 計 50,000
旧生命保険料 計 60,000 後期高齢者 療保険料
居別居 分 15
地震保険料 控 除 寡婦寡夫 勤労学生控除
福島 幸子
～
12,000 地震保険料 計
25,000
控除額
18 福島 太郎
25･ 1 ･ 23 270,000
個人番号
子 33
万 配偶者 氏
福島 花子
生 日
配偶者 合計所得金額
続柄 明大
昭
53･ 2･3
居別居 分
氏
21
扶
養
控
除 氏
個人番号
生 日
明大
･ ･
昭
生 日
万 □別居
□ 居
孫 個人番号
居別居 分 続柄 福島 桃子 16･ 11･13 ☑ 居
□別居
個人番号
･ ･
□ 居 □別居 個人番号
氏 生 日
損害金額
□寡婦 □特別寡婦 □寡夫 寡婦寡夫控除
□別居
居別居 分
障害者控除 個人番号
･ ･
障害 程度
級 身体障害者手帳 3 度
級 度
死別 離婚 生死 明 未帰還
保険金 補 さ 金額
個人番号
支払っ 保険料 30,000 100,000
25,000
･ ･
□ 居
万 障害
程度
155,000
旧個人 金保険料 計 40,000
旧長期損害保険料 計
□未成 □ 勤労学生控除 学校
介護 療保険料 計 50,000
居別居 分 続柄 控除額
明大
昭
氏 生 日 居別居 分 続柄 控除額
□ 居
氏 生 日
明大
･ ･
□ 居
昭 □別居
損害 原因 損害 日 損害 受け 資産 種類
差引損失額 う 災害関連支出 金額
個人番号
万 □別居
個人番号
別居 扶養親族等 い 場合 裏面
氏 住所 記入し く さい 33万
扶養控除 額 合計
氏 生 日 居別居 分 続柄
続柄 日現在
住所 フ
日 明大
昭
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0
通信日付
※
新 規 修
福島市五老 町３－
電話番号 ９ －○○○○-不不不不成3
度分
市民税
県民税
申告書
20 12 17 提出 日
福島市長
氏
個人番号
生 日
福島市
同上
性別 男 女
代理人氏
代理人 続柄 現住所
代理人 方 こ 欄も記入し く さい
フクシマ タロウ
福 島 太 郎
印印
申告書記載例
表
申告書
成
月
月
収入状況
申告す
す
太枠 中 記入し 押印し く い 確認 連絡 す あ ます 日中 連絡 く電 番号 記入し く い
所得 説明 給 所得 雑 金 所得 計算方法 控除金額 計算方法 別紙
所得 控除一覧表 参照し く い
収支内訳書
作成し 収入金額 計 記
入し く い
○源泉徴収票 あ 方 支払金額 記入し 源泉 徴収票 写し 添付し く い
○源泉徴収票 い方
裏面 月 内訳
記入し 合計額 記入し く い
収支内訳書 記入し 所
得金額 計 記入し く
い
○源泉徴収票 あ 方 給 所得控除後 金額
記入し く い ○源泉徴収票 い方 別紙 所得 控除一覧 表 求 金額 記 入し く い
別紙 控除一覧表 参照し 金額 記入し
く い
社会保険料控除 左 欄 合計額 記入し く い
来 度申告 案内 発送 希望 方 要 ○ け
く い 高額療養費や医療保険
金 補
金額 記入し く い
月 月ま 支払 医
療費 合計額 記入し 明細書 等 添付し く い セルフメ ディケ ション税制 選択す 場合 □ チェックし く い
納付し 保険料 あ 場合 領収書等 添付 し く い
控除証
明書
添付し
く
い
障害者控除 受け 場合 身体障害者手帳
写し 添付し く い
別居 扶養親族 い 場合 裏面
12 氏名 住所 記入し く い
◎ 注意く い
点線 枠内 記入 やすい部分 す 再度 確認く い 点線 枠内 記入 い場合 源泉徴収票 記載 あ 当
日給 給 所得 あ 人 源泉徴収票 い人 記入し く い 除く
雑所得公的 金等以外 関す 事項
配当割額又 株式等譲渡所得割額 控除 関す 事項 別居 扶養親族 関す 事項
事業税 関す 事項 給 所得 内訳
配当所得 関す 事項
総合譲渡 一時所得 所得金額 関す 事項
事業 動産所得 関す 事項 ※収支内訳書 添付し く い
○所得 内訳源泉徴収税額
寄附金 関す 事項 事業専従者 関す 事項
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
○○○ｰ不不不不
日 給 勤務日数 収
9
10
10
11
賞
等
合
計
勤務先所在地
勤務先
電話番号
80,000
320,000
(有)△□建設
福島市五老 町3-1
8,000
80,000
8,000
8,000
8,000
88,000
72,000
1,605,000 5,000
260,000 0
320,000 0
給ㄨ 給ㄨ
日本年金機構 企業年金連合会 (有)△□建設 年金 的年金
所得 種類 種目 所得 生 場所 収入金額 源泉徴収税額
年金 的年金
雑所得公的 金等以外 関す 事項
0
0
0
300,000 500,000 0
福島市 老 町
福島市七老 町
100,000
50,000
240,000
0
0
福島商店
1,500,000所得 種類
農業
ㄧ動産
専従者控除額
所得 生 場所
営業
青色申告 特別控除額
収入金額
必要経費
○不生命保険会社
300,000 250,000その他
種目 所得 生 場所 収入金額 必要経費
ロ
ハ
0
0
収入金額 必要経費
長 期
0
右上 金額 表面 ｹ ロ 金額 表面 コ ハ 金額 表面 サ 記入し く さい 右 金額 表面 所得金額欄へ記入し く さい
総合譲渡
短 期
360,000
収入金額 必要経費
0
一 時
所得金額 差引金額 特別控除額
合計 ＋[ロ＋ハ× ] 特別控除額 差引金額
360,000
都道府県 市 町村分
住所地 共 募金会 日赤支部分
条例指定分
都道府県
市 町村
10,000
□他都道府県 事務所等
損失額被災損失額白
開始 廃 非課税所得
損益通算 特例適用前 動産所得
事業用資産 譲渡損失
前 中 開 廃 業
番号 所得金額
資産 種類
株式等譲渡所得割額控除額 配 当 割 額 控 除 額
配当所得 種類
所得
生
場所
国外株式等 係 外国所得税額
必要経費
支払確定
収入金額
配当所得 関 事項 雑所得公的 金等以外 関 事項
従事 数
1 2 3 4 5 6 6 6 6 6 6 6
従事 数
従事 数 続柄
明大 昭
50・3・10
生 日
個人番号 氏 福島 次郎
生 日
昭
個人番号 氏
合計額 1 人
所得税 け青色申告 承認 無 承認あ 承認 し 個人番号
専従者給 控除額
明大
専従者給 控除額
明大
氏 続柄
続柄
子 12 500,000
500,000
昭
生 日 専従者給 控除額
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 9 9
○○県○○市○○町字○○ｰ○ 福島 幸子
住 所
氏
個人番号
申告書記載例
裏
源泉徴収票 い方
給 収入 い 月
内訳 記入し く い
営業 農業 動産収入 あ 方 収支内 訳書 記入し 内容 転記し く い
営業 農業 動産収入 あ 方 事業専従者 い 方 収支内訳書
記入し 内容 転記し く い
ふ 納税 寄附金 あ 方 欄 領収書等 寄附金額 転 記し 領収書等 添付し く い
表面 記入し 扶養親族 別居し い 方 氏名 住 所 個人番号 記入し く
