手話通訳・要約筆記派遣申請書
ご希望の日時 ご依頼の
申 請 者
住 所 氏 名
連絡先(FAX)
用 件
・ 内 容
月 日 成 月 日 曜日 時 間 時 分 時 分頃ま
場 所 具体的 内容
手話通訳 ・ 要約筆記
待合場所等を
別 指定す 場合 時
分頃
閉庁時 緊急連絡の場合(急病 )FAX - (市役所宿直室) TEL -
手 話 通 訳 ・ 要 約 筆 記 派 遣 申 請 書 の F A X を 受 け 付 け ま し た 上 記 の ご 依 頼 の 対 応 い た し ま す 調整後 決定を通知いたします
高梁市健康福祉部福祉課 担当者: 高梁市長 殿
申請日 成 月 日
受付印
福祉課 AX -
T L - 8