狭山市
災害時要援護者避難支援マニュアル
狭山市
本 ニ 災害時 自力 避難 困難 災害時要援護者 市や地域 支援者
否確認や避難 支援 行う ン 作
山市災害時要援護者避難支援プ ン全体計画 記載 組等 実践 必
要 簿 意者 簿 載 意 方法や 自治会 意者 簿 領 協
締結方法 個 避難支援計画書 作 活用 方法 い 整理 編集
災害時要援護者避難支援 背 や目的 災害時要援護者 範 簿 種類 記載 項 支援者 種 役割 個 避難支援計画書 役割等 災害時要援護者支援制 全体 容
い 山市災害時要援護者避難支援プ ン全体計画 確認 い
■本 ニ 全体計画 関
山市災害時要援護者避難支援プ ン全体計画
総則
要援護者支援 目的 概要等
要援護者支援 準備 象者 簿 意者 簿 市 自治会 簿提供協 個 避難支援計画書
要援護者支援 活動
段 あい活動
災害 生時 支援
避難所 支援
在宅避難者 支援
山市災害時要援護者 避難支援 ニ
本 ニ
意者 簿 意確認書 個 避難支援計画書 協 締結
意確認書 簿
載 意方法 個 避難支援計画書
書式 記入方法 意者 簿 自治会
提供 協 書
狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿 登載 意確認書 新規・変更
使用
意者 簿 新規 載 い 意者 簿 載 容 変更 あ 様式 記入例→ ~
狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿 登載取消申請書 使用
意者 簿 載 消 い
様式 記入例→
本マ ュア 掲載 い 災害時要援護者支援 関係 様式一覧
狭山市災害時要援護者避難支援プラン 個別避難支援計画書 新規・ 変更
使用
個 避難支援計画書 作 い 個 避難支援計画書 容 変更 い 様式 記入例→ ~
災害時要援護者 支援に関す 協定書 標準協定書 使用
自治会 市 意者 簿 提供 災害時要援護者 支援活動 始
様式→ ~
狭山市災害時要援護者 簿管理者届 使用
意者 簿 管理責任者 時 変更 抹消
様式→
目次
1 意者 簿 意確認書 ... 5
1.1 意者 簿 載項目 ... 5
1.2 意確認書記入 あ 留意点 ... 6
1.3 意確認書 様式 記入例 ... 7
1.4 意者 簿 載 消 請書 様式 記入例 ...11
2 個 避難支援計画書 ...13
2.1 個 避難支援計画書 書 方...14
2.2 個 避難支援計画書 様式 記入例 ...15
2.3 個 避難支援計画書 記載 情報 ...25
2.4 個 避難支援計画書 共 管理 ...25
2.5 個 避難支援計画書 更新 ...25
3 自治会 市 協 締結 ...26
3.1 災害時要援護者 支援 関 協 書 標準協 書 ...27
3.2 簿管理責任者届 様式 ...29
4 要援護者 方 心 い ...30
4.1 常時 備え ...30
4.2 災害時 心構え ...31
5 支援 皆 心 い ...32
5.1 常時 備え ...32
5.2 災害 生時 支援活動 ...33
6 あ 質問 回答 ...35
6.1 共通 質問 ...35
6.2 要援護者 方 質問 ...35
6.3 支援者 方 質問 ...37
7 用語 解 ...39
1 意者 簿 意確認書
5
1 . 意 者 簿 意 確 認 書
災害時要援護者本人 そ 家族等 請 基 市 災害時 援護 必要 方
把握 意者 簿 作
意者 簿 自治会や民生委員 児童委員等 災害 生時 要援護者 否 確 認 避難支援 行う支援者 提供
意確認書 支援者 意者 簿 提供 意 示
1.1 意 者 簿 載 項 目
要援護者 氏 要援護者 齢 要援護者 性 要援護者 所
要援護者 電 番号 FAX番号 携帯電 番号 電子 要援護者 属 世帯 世帯主氏
要援護者 載 高齢者 身体 害 知的 害等
要援護者 居 域 自治会
個 避難支援計画書 無
1 意者 簿 意確認書
6
1.2 意 確 認 書 記 入 あ っ 留 意 点
簿 載 意 地域支援者 情報提供 行わ 災害 生時 支援
能性 高 災害 生時 簿 支援者自身や家族
全 確保 支援開始 前提 災害時 支援 必
保証 支援者 法的 責任や義務 負う あ
山市災害時要援護者 簿 意者 簿 載 意確認書 市 管理 い
民基本 帳 タや福祉 タ 基 い 災害時要援護者 状況 合
方々 郵
※あ 福祉 タ 出 結果 あ 災害 生後 直 支援 要
状態 い方 含 い 能性 あ 負傷等 被災 あ 場合 要
救 者 処
山市災害時要援護者 簿 意者 簿 載 意確認書 本人 記入 原
則 何 理 記入 い場合 代理人 方 記入 い
い 構い 場合 記入 代理人 方 氏 所等 必要 項 記入
い
※代理 方 記入 場合 必 本人 意 得 い
※ 業所 場合 担当者 業所 適 替え 記入 い
1 意者 簿 意確認書
7
1.3 意 確 認 書 様 式 記 入 例
意 確 認 書 様 式
太線枠内 必 記入 く い 鑑 不要
住 所
フ ガ
氏
生 日 男 女
意 意
成 日 氏 狭山 郎
氏 申請者 関係 妻
住 所
電話番号
狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿
山 市 入 間 川 定
サ チ
山 郎
昭 和 日
載 意確認書 新規 変更
性別
狭山 し子
災害時要援護者 地域支援者へ 情報提供 意
災害 生時 避難行動 支援 可能性 高
本 意 災害時 避難行動 支援 必
保証 く 地域支援者 法的 責任
義務 負う あ
記 内容 理解 避難 支援 安否 確認 そ 他 生命又
身体 災害 保護 私 届 出 個人情報 住
所 氏 生 日 連絡先 事由等 災害時要援護者 簿 意
者 簿 載 裏面 掲 地域支援者 提供
※本人 直筆 い場合 未成 場合 代理 方 署
以 願い 代理人 氏 及び 柄等 い
簿 載
※ 意 無 い チェッ い い 場合
意 簿 載
意し す にチェックをつけ 方 、裏面も記入し く さい
本人
自宅 携帯 事業所
面
1 意者 簿 意確認書
8 意 確 認 書 記 入 方 法
明
初 意者 簿 載 意思表示 方 新規 い
届 出 容 変更 生 場合 変更 い
意者 簿 載 意思表示 方 段 居 地 所 記入 い
本人 記入 い場合 代理 方 代筆 い ※以 様
※ 療機関や福祉施設 入所 い 方 災害時 入所先 支援
原則 あ 簿 載 象外
意者 簿 載 意思表示 方 氏 記入 い
意者 簿 載 意思表示 方 生 日 性 記入 い
地域支援者 提供 意者 簿 載 意 う 断 記入
い
意
→ 意者 簿 載 次 地域支援者 簿 提供
意
→ 意者 簿 載
意者 簿 載 意思表示 方 記入日 氏 記入 い
意者 簿 載 意思表示 方 意書 記入 い場合 代筆 方
氏 柄 所 連絡先電 番号 記入 い
※代理人 氏 及 柄等 い 簿 載
※ 業所 い 担当者 業所 替え い
参考 地域支援者 一覧
住 い 域 自治会 市 簿 管理 関 協定 締結 い 自治会 住 い 域 担当民生委員 児童委員
住 い 域 消防団 狭山市社会福祉協議会 狭山警察署
埼玉西部消防組合 狭山消防署 住 い 域 地域包括支援センタ
1 意者 簿 意確認書
9 意 確 認 書 様 式
7 歳以 高齢者 世帯
身体 害者手帳 交付 い
療育手帳 手帳 交付 い
精神 害者保健福祉手帳 交付 い
そ 他 支援 必要 事由
[ 困 難 車 い 使 用 ]
電話番号
携帯
電話番号
○○○自治会 自治会 い
※自治会 不明 場合 隣近所 近く 地 センタ
確認 く い
災害時要援護者 簿 意者 簿 提供 地域支援者 一覧
住 い 域 担当民生委員 児童委員
住 い 域 消防団
狭山警察署
埼玉西部消防組合 狭山消防署
住 い 域 地域包括支援センタ
狭山市社会福祉協議会
※ 意 意思 い 変更 申出 い限 自動
※要援護者情報 作成 地域支援者 訪問調査 行う場合 あ
そ 協力く い
意 チェッ 方 記内容 事由 電話
番号等 記入 く い
- - FAX番号 - -
- - メ ド ス
i-sayama@dummynet.com支 援 等
必 要
事 由
要介護状態 分 要介護 以
住 い 域
自治会
住 い 域 自治会
市 簿 管理 関 協 締結 い 自治会 限
う 面
1 意者 簿 意確認書
10 意 確 認 書 記 入 方 法
明
※ ・ ・ 、⑤ 意し す にチェックをつけ 方
災害時 避難等 支援 必要 当 チ ッ い
そ 場合 そ チ ッ 容 記入 い
段 連絡方法 電 番号 FAX番号 固 電 携帯電 番号
記入 い 記入 範
い い 域 自治会 記入 い
意者 簿 提供 組織 団体 覧
1 意者 簿 意確認書
11
1.4 意 者 簿 載 取 消 申 請 書 様 式 記 入 例
意 者 簿 載 消 請 書 様 式
日
住 所
狭山市入間川 - -
氏
狭 山 郎
生 日
昭和 年 月 日
性別 男 ・ 女代理人住所 狭山市入間川 - -
代理人氏 妻
- -
□ 施設入所
□ 長期入院
□ そ 他 理由
※死亡 市外転出 市 把握 た 申請 必要 あ ませ
※個別避難支援計画書 作成さ い 方 時 廃止さ ます
狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿 載 消申請書
先 狭 山 市 長
本人 直筆 署 い場合また 未成年 場合 代理 方 署 願いします
狭 山 し 子 申請者 関係
代理人電話番号
消 理 由
私 記 理由 狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿 載情報 消 申請
1 意者 簿 意確認書
12 意 者 簿 載 消 請 書 記 入 方 法
意者 簿 載 方 在宅 生活 困難 長期間施設 暮
病院 入院 そ 理 載 情報 消 求
意者 簿 載 消 請書 消 請 い
市外 転居 死亡 い 市 把握 消 請 必要あ
明
記入日 意者 簿 載 い 方 所 氏 生 日 性 記入
い
請者本人 記入 い場合 代筆 方 所 氏 請者 関 柄
連絡先 記入 い
※ 業所 場合 担当者 業所 替え 記入 い
載 消 理 当 項目 チ ッ い
そ 場合 理 記入 い
※ 載 消 場合 個 避難支援計画書 時 廃
個 避難支援計画書 作 方
2 個 避難支援計画書
13
2 . 個 別 避 難 支 援 計 画 書
個 避難支援計画書 意者 簿 載 意 要援護者本人 記入 原
則 何 理 記入 い場合 家族 要援護者本人 了
解 基 い 要援護者本人 本人 意思表示 困難 場合 そ 家族 参加
地域支援者 共 作 以 う 考え
要援護者自身 段 居場所や支援 い い 容 計画書 記入 必要
応 地域支援者 相談 作
地域支援者 要援護者 働 段 居場所や支援方法 確認 作
2 個 避難支援計画書
14
2.1 個 別 避 難 支 援 計 画 書 書 方
提供 あ 情報 い 記入 い 録 能
要援護者 方 適 支援 情報 提供
記入 い
災害時 う 支援 必要 支援者 把握 要援護者 険
知 方法や 避難誘 必要 機材 人数等 準備 能性 高
要援護者 全確保 滑 進 ほ 支援者 迅速 行動 役立
特 歩行 困難 方 段 居場所 録 支援者 避難誘
向 う 迷い 少 要援護者 支援者 双方 身 全 能性
高
個 避難支援計画書 ほ 段 居場所 記載 間 や 居宅 避難
経路 時集合場所 広域避難場所 指 避難所 明記 地 準備
支援者 避難支援行動 滑
個 避難支援計画書 災害 生時 避難 全確保 避難生活 余儀
状況 あ 基本的 健康管理 支 来 い う 避難所
在宅 避難生活 支援 情報 支援者 共 目的
能 限 必要 支援 い 記入 い
個 避難支援計画書 記入者 要援護者本人 ほ 家族や災害時 避難支援者
協力 記入 望 い 加え 民生委員 児童委員や介護 業者
遊 立場 支援方法 検討 重要
本計画 作 災害 生時 支援 能性 高
災害 生時 避難支援者自身や家族 全 確保 支援開始
前提 あ 災害時 支援 必 保証
支援者 法的 責任や義務 負う あ
2 個 避難支援計画書
15
2.2 個 別 避 難 支 援 計 画 書 様 式 記 入 例
面
裏面もあ す 険 知
留意点
認知症 症状 出始 突発的 出来事 理解 い場合 あ 避難 拒否す こ 考え
寧 呼 け 説得 必要
避難行動時 留意点
車椅子 非電動 使用 杖 歩行 数十歩程 限 避難先 床上 位 困難 た 椅子 必要
一時避難場所 ○○公園 指 避難場所 ○○小学校
建築 昭和 成
投薬装具 インス ン注射 普段い 場所 階 玄関右脇和室
災 害 生 時 留 意 情 報
居住建物
構造 木造 鉄骨造 鉄筋コン 造 血液型
階数 階 治療中
病気
糖尿病 緊 急 時 連 絡 先 ※日常生活 い 要援護者 申請者 比較的身近 い 者 優先
氏 組織
柄
個人 場合
子
電話番号 要援護者種別
精神 害者手帳所持者
フ ガ サ ヤ マ
狭山 春男 - -
携帯電話番号
- -
住所
郵便番号 -
所沢市並木 - -
FAX - -
メ ア ス - aya a y .
自治会 ○○自治会 未加入
保険証番号 -
担当民生委員 根岸 冬子
難病患者 療育手帳所持者 そ 他
一人暮 高齢者 寝 高齢者 認知症高齢者 7 歳以 高齢者 要支援要介護認 者
身体 害者手帳所持者 視覚 害 聴覚又 衡機能 害 音声機能 言語機能又 そ く 機能 害 肢体不自由内部機能 害
世帯構成 本人含 人 メ ア ス - aya a y .
齢 日 歳
性別 男 女
住所
電話番号 - -
携帯電話番号
狭山市入間川 - -
郵便番号 - 要 援 護 者 申 請 者 個 人 情 報
氏
生 日 明 大 昭
狭山 郎
フ ガ サ ヤ マ イ チ ロ ウ
- -
FAX
狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 個別避難支援計画書 新規 変更
成 日 氏 自筆 狭山 郎
※代理申請 場合 記入く い
住所 狭山市入間川 - - 氏 狭山 し子 柄 妻
- - 先 狭 山 市 長
私 狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 趣旨 賛 私 避難 係 支援計画 作成
希望 私 計画書 避難支援 当 避難支援者及び地域支援者へ提供 意
2 個 避難支援計画書
16 う 面
住所 狭山市根岸 - - 指 避難所内
居住場所
一般避難者 可 個室 必要 ベッ 等 設備 必要
詳細事項 そ 他
床上 位 困難 た 椅子 必要
要 療情報 糖尿病 た インス ン治療中
要介助情報 起 上 乗 移 移動 更衣 排泄 整容 部介助要
通院先 療機関 ○○病院 インス ン治療
特記事項
摂食条件 排泄条件 ア 無 普段利用 い 福祉サ ビス … 認知症 症状 出始 摂食拒否 起こすこ あ
災害 っ 食生活 含 周 環境 大 変化 起こった 場合 そ 程 く 心配 あ
他人 接触 拒 傾向 強く っ 避難所滞在 場合 相当混乱す こ 予想 さ た 介助者 あ 妻 健康被害 出 可能性 高い
支 援 者 情 報 氏
団体
フ ガ シワ ナ ツ
電話番号 - -
柏原 夏男
避 難 支 援 者
携帯電話番号 - -
FAX - -
メ ア ス kashiwabara@dummynet.com
避 難 支 援 者
氏
団体
フ ガ ササイ ア
電話番号 - -
笹井 秋男
狭山市入間川 - -
申請者 関係 隣人
根岸 冬子
住所
狭山市入間川 - -
住所
申請者 関係 隣人
携帯電話番号
- -
FAX - -
メ ア ス sasai@dummynet.com
※ 支 援 者 情 報 伝 遉 避 難 誘 否 確 認 要 援 護 者 寄 添 い 支 援 中 心 的 役 割 担 う 日 常 生 活 い 比 較 的 コ ニ ョ ン い 近 隣 民 望 い
携帯電話番号 - -
災 害 時 要 援 護 者 本 計 画 作 避 難 支 援 者 災 害 生 時 避 難 行 動 支 援 能 性 高 避 難 支 援 者 自 身 や 家 族 全 本 計 画 災 害 時 避 難 行 動 支 援 必
保 証 避 難 支 援 者 法 的 責 任 や 義 務 負 う あ
本計画 狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿 共 写 記 地域支援者 提供
住 い 域 自治会 市 簿 管理 関 協 締結 い 自治会 限 住 い 域 担当民生委員 児童委員 住 い 域 消防団 狭山警察署 埼玉西部消防組合 狭山消防署
住 い 域 地域包括支援センタ 狭山市社会福祉協議会
FAX - -
メ ア ス negishi@dummynet.com
申請者 関係 隣人
避 難 支 援 者
氏
団体
フ ガ ネ シ フユコ
電話番号 - -
2.個 避難支援計画書
17
個 避 難 支 援 計 画 書 記 入 方 法 1/4
要援護者種別
精神 害者手帳所持者
自治会 ○○自治会 未加入
保険証番号 -
担当民生委員 根岸 冬子
難病患者 療育手帳所持者 そ 他
一人暮 高齢者 寝 高齢者 認知症高齢者 7 歳以 高齢者 要支援 要介護認 者
身体 害者手帳所持者 視覚 害 聴覚又 衡機能 害 音声機能 言語機能又 そ く 機能 害 肢体不自由 内部機能 害
世帯構成 本人含 人 メ ア ス - aya a y .
齢 日 歳
性別 男 女
住所
電話番号 - -
携帯電話番号
狭山市入間川 - -
郵便番号 - 要 援 護 者 申 請 者 個 人 情 報
氏
生 日 明 大 昭
狭山 郎
フ ガ サ ヤ マ イ チ ロ ウ
- -
FAX
狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 個別避難支援計画書 新規 変更
成 日
氏 自筆
狭山 郎
※代理申請 場合 記入く い
住所 狭山市入間川 - - 氏
狭山 し子
柄
妻
- -
先 狭 山 市 長
私 狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 趣旨 賛 私 避難 係 支援計画 作成 希望 私 計画書 避難支援 当 避難支援者及び地域支援者へ提供 意
面
2.個 避難支援計画書
18
明
個 避難計画書 初 作 方 新規 い
請 容 変更 生 場合 変更 い
個 避難支援計画書 作 日 変更日 記入 い
個 避難支援計画書 作 希望 変更 方 氏 記入 い
代理 方 記入 場合 そ 方 所 氏 柄 記入 い
個 避難支援計画書 象 方 氏 所 家族構 生 日 齢 性 連絡先 電 番号 FAX番号 携帯電 番号
記入 い ※連絡先 い 記入 範 い
自治会 加入 い 方 自治会 記入 い ※未加入 方 未加入 チ ッ い
担当 民生委員 児童委員 前 記入 い わ 範 記入 い
保険証 番号 記入 い
災害時 避難等 支援 必要 当 い
要支援 要介護 認 者 等 記入 い 身体 害者手帳保持者 ッコ 当 い
2.個 避難支援計画書
19
個 避 難 支 援 計 画 書 記 入 方 法 2/4
緊 急 時 連 絡 先 ※日常生活 い 要援護者 申請者 比較的身近 い 者 優先 氏
組織
柄 個人 場合
子
電話番号 フ ガ サ ヤ マ
狭山 春男
- -携帯電話番号 - -
住所
郵便番号 -
所沢市並木 - -
FAX - -
メ ア ス - aya a y .
建築 昭和 成
投薬 装具 インス ン注射 普段い 場所 階 玄関右脇和室
災 害 生 時 留 意 情 報
居住建物
構造 木造 鉄骨造 鉄筋コン 造 血液型
階数 階 治療中
病気
糖尿病
裏面もあ す 険 知
留意点
認知症 症状 出始 突発的 出来事 理解 い場合 あ 避難 拒否す こ 考え
寧 呼 け 説得 必要
避難行動時 留意点
車椅子 非電動 使用 杖 歩行 数十歩程 限 避難先 床上 位 困難 た 椅子 必要
一時避難場所 ○○公園 指 避難場所 ○○小学校
面
2.個 避難支援計画書
20
明
個 避難支援計画書 象 方 否確認結果等 連絡先 自身 否 い 知 い方 氏 所 柄
連絡先 電 番号 FAX番号 携帯電 番号 記入 い
※連絡先 い 記入 範 い
個 避難支援計画書 象 方 段居 い 建物 構造 階数 建築 そ 建物 段 居場所 記入
い
個 避難支援計画書 象 方 血液型 治療中 病気 投薬 装具 い 記入 い 記入 範
災害 生 場合 生 険 迫 い 場合 個 避難支援計画書 象 方 険 知 避難 呼 等
行う場合 留意点 記入 い
災害 生 居宅外 避難 必要 生 場合 避難先 移動 あ 留意 項 あ 記入 い
災害 生 居宅外 避難 場合 時避難場所 指 避難場所 記入 い
時避難場所
居宅 全 確認 間 時的 身 全 近隣 民 互い 否 確認 合い 指 避難所 集団
移動 集合場所 公園等 空地
指 避難場所
火災延焼や建物被害等 居宅及 そ 周辺 全 確保 晩以 仮泊 必要 生 場合 避難先
前 決 中学校等 公共施設
2.個 避難支援計画書
21
個 避 難 支 援 計 画 書 記 入 方 法 3/4 避 難 生 活 時 留 意 情 報
指 避難所内 居住場所
一般避難者 可 個室 必要 ベッ 等 設備 必要
詳細事項 そ 他
床上 位 困難 た 椅子 必要
要 療情報
糖尿病 た インス ン治療中
要介助情報
起 上 乗 移 移動 更衣 排泄 整容 部介助要
通院先 療機関
○○病院 インス ン治療
特記事項
摂食条件 排泄条件 ア 無 普段利用 い 福祉サ ビス … 認知症 症状 出始 摂食拒否 起こすこ あ
災害 っ 食生活 含 周 環境 大 変化 起こった 場合 そ 程 く 心配 あ
他人 接触 拒 傾向 強く っ 避難所滞在 場合 相当混乱す こ 予想 さ た 介助者 あ 妻 健康被害 出 可能性 高い
う 面
2.個 避難支援計画書
22
明
指 避難所 避難 場合 健康 維持 必要 配慮 い 占 場所や設備面 配慮 項 選択 細 記入 い
※災害 規模等 必 希望 限
般避難者
中学校 避難所 場合 般避難者 体育館等 広い空間 確保 施設 集団 滞在 そ う 環境 個 避
難支援計画書 象 方 健康維持 能 断 場合 選択 い
個室 必要
個 避難支援計画書 象 方 身体的 精神的 要因 体育館等 施設 般避難者 環境 健康 維持
難 個室空間 必要 断 場合 選択 い
ッ 等 設備 必要
個 避難支援計画書 象 方 害 種 や程 ッ 等 設備 必要 断 場合 選択 い
個 避難支援計画書 象 方 持病や治療中 疾患等 い 記入 い
個 避難支援計画書 象 方 日常 介 条件 記入 い
個 避難支援計画書 象 方 通院 い 場合 療機関 記入 い
日常 生活環境や状況 避難所 在宅避難 い 環境 自身や介 者 健康維持 あ 場合 記入 い
2.個 避難支援計画書
23
個 避 難 支 援 計 画 書 記 入 方 法 4/4
住所
狭山市根岸 - -
支 援 者 情 報
氏 団体
フ ガ シワ ナツ
電話番号
- -
柏原 夏男
避 難 支 援 者
携帯電話番号
- -
FAX
- -
メ ア ス
kashiwabara@dummynet.com
避 難 支 援 者
氏 団体
フ ガ ササイ ア
電話番号
- -
笹井 秋男
狭山市入間川 - -
申請者 関係 隣人
根岸 冬子
住所
狭山市入間川 - -
住所
申請者 関係 隣人
携帯電話番号
- -
FAX
- -
メ ア ス
sasai@dummynet.com
携帯電話番号
- -
FAX
- -
メ ア ス
negishi@dummynet.com
申請者 関係 隣人
避 難 支 援 者
氏 団体
フ ガ ネ シ フユコ
電話番号
- -
う 面
2.個 避難支援計画書
24
明
個 避難支援計画書 象 方 避難支援者 記載
人数 任意 記入 足 場合 適 追加 い
避難支援者 氏 所 連絡先 電 番号 FAX番号 携帯電 番号 記入 い
※ い 記入 範 い
請者 関 記入 い
※支援者 情報伝 避難誘導 安否確認 至 要援護者 寄 添い支援 中心的 役割 担うこ 日常生活 い
比較的コ ュニケ ション い 近隣住民 望 い
2.個 避難支援計画書
25
2.3 個 別 避 難 支 援 計 画 書 記 載 情 報
要援護者 置 状況 想 地域支援者 行動 タ ン 基 把握 要援護者情
報 個 避難支援計画書 記載 情報 洗い出 聞 項目や 聞 時 留
意 項等 確認 以 う 配慮 必要
周辺環境 配慮
個 訪問時 ン 般的 就寝場所 家具転倒 険等 目 見え 項
い 細 調査 避難経路 険箇所や倒壊 険 高い建物等 広域的
情報 十 傾向 あ
険情報 市 防災課等 把握 い 情報 活用 地域支援者 間
共 重要
生活 タ ン 配慮
要援護者 避難支援 方法 地震 生時間 被害程 居者 在宅 無
大 異 場合 あ 聞 当 避難支援 方法 大 変わ う
条件 い う い 配慮 複雑 過 い範 具体的 状況想 支援
方法 示 必要 あ
個人情報 関 緊急時 扱い措置 関 方針
震災被害規模や地域支援者 被災状況 地域支援者 持 い 個 避難支援
計画書 情報 近傍 第 者 開示 得 い 生 考え 個
避難支援計画書 そうい 緊急 態 方針 考え方 示 時 求
2.4 個 別 避 難 支 援 計 画 書 共 有 管 理
個 避難支援計画書 共 範個 避難支援計画書 原本 市 保管 副本 作 携わ 方 要援護者本人 避難支援者 地域支援者等 保管
市 地域支援者 意者 簿 提供 個 避難支援計画書 情報 あわ 提供
個 避難支援計画書 適 管理
個 避難支援計画書 管理 当 意者 簿 様 扱い 情報管理
十 配慮
2.5 個 別 避 難 支 援 計 画 書 更 新
個 避難支援計画書 容 変更 あ 場合 当 者間 情報 更新 市 届 出 い 市 変更 容 い情報 更新
3.自治会 市 協 締結
26
3 . 自 治 会 市 協 定 締 結
災害 生時 要援護者 否確認や避難支援等 迅速 行わ 共 果
役割 大変重要 そ 共 力 揮 常時 要援護者 顔 見え 関
地域 支えあう体制 必要
本 業 災害 生初動期 要援護者 否確認 避難支援そ 避難生活 地域
あい活動 組 進 目的 い
自治会 組 方針 い 十 検討 い 自治会 合意 得
市 意者 簿 提供 先立 市 災害時要援護者 支援 関
協 書 市 締結 簿 適 運用
協 締結後 市 提供 意者 簿 管理 責任者 市 届 出 い
山市災害時要援護者 簿管理責任者届 記入 い 簿管理責任者 い 役職 問い 個人情報 扱う 最 限 人数 保管 個人情報 重要性 理解
日頃 見 活動 協力 進 い 方 望 い 考え
市役所
協 締結
意者 簿
簿管理
責任者届
自 治 会
3.自治会 市 協 締結
27
3.1 災 害 時 要 援 護 者 支 援 関 協 定 書 標 準 協 定 書
災害時要援護者 支援 関 協 書 標準協 書
山市 以 いう ○○○○自治会 以 乙 いう 災害時 援護 要
者 以 災害時要援護者 いう 支援 関 必要 項 次 協
締結
目的
第 条 協 乙 協働 災害時要援護者 支援活動 行う 必要
項 目的
簿 作 及 提供
第 条 災害時要援護者 簿 以 簿 いう 作 乙 提供
必要 支援 行う
簿 載 者 次 い 当 施設入所者等 除 乙 行
う次条 掲 活動 象者 及 簿 載 当 簿 乙 提供 意
市域 居 者 限
75歳以 高齢者 世帯 者
介護保険法 要介護状態 要介護 以 者 身体 害者手帳 交付 い 者
療育手帳 手帳 交付 い 者
精神 害者保健福祉手帳 交付 い 者 市や地域支援者等 認 自力避難困難者
そ 自力 避難 困難 者 難病患者 妊産婦 乳幼児 日本語 慣 外
国人 避難行動 あ 自 簿 載 希望 者
簿 載 情報 次
要援護者 氏 要援護者 齢 要援護者 性 要援護者 所
要援護者 電 番号 FAX番号
要援護者 載 高齢者 身体 害 知的 害等 自治会 域
個 計画 無 災害時要援護者支援
第 条 乙 簿 利用 簿 載 災害時要援護者 山市災害時要援護者避
難支援プ ン全体計画 例示 あい活動 実施 能 範 い 行う
災害時 い あい活動 行う者 自己及 そ 家族 全 確保 行
う
3.自治会 市 協 締結
28
前項 規 あい活動 行う 当 必要 応 民生委員 児童委員 連携
う 簿 管理等
第 条 乙 提供 簿 管理 使用 当 次 項 遵
い
個人情報 漏えい 防
簿 提供 団体等 外部 簿 情報 提供 い
簿 載 い 個人情報 要援護者支援以外 目的 使用 い
簿 保管 管理 者 簿管理責任者 そ 者 関 乙 部
い 簿 使用
簿管理責任者 所 氏 等 簿管理責任者届 市 届 出 簿管理責 任者 変更 あ 場合及 簿管理責任者 所 氏 等 変更 あ 場合 様
簿 複写 簿管理責任者 人数 ンタ ネッ 通 情報漏
えい等 険 あ 簿情報 コンピ タ等 記録 い
簿 施錠 場所 保管 等 全 保管 十 配慮 行う
簿 更新時や要援護者 支援活動等 終了 簿提供 目的 遉 場合 そ
市 簿 返還 求 場合 速や 提供 簿 市 返却
簿 失 破損 改 そ 故 防 万 故 生
生 そ あ 知 時 速や 市 報告
簿 載者 削除
第 条 簿 載 い 者 そ 載 辞 場合 い 速や 乙 そ
連絡 い
前項 場合 い 乙 速や 簿 そ 者 情報 削除 い
そ
第 条 協 書 い 項又 協 書 関 疑義 生 乙協議
決
協 締結 証 本書 通 作 乙記 各自 通 保
○○ ○○ ○○日
山市入間川 1 目 23 番 5 号 山市
代表者 山市長
山市○○ ○ 目○○番○○号 乙 ○○○○自治会
会長 ○ ○ ○ ○ ㊞
3.自治会 市 協 締結
29
29
3.2 簿 管 理 責 任 者 届 様 式
山市災害時要援護者 簿管理責任者届
日
先 山 市 長
団体
代表者氏 ㊞
代表者 所
山市災害時要援護者避難支援プ ン全体計画 当団体 簿管理責任者
次 変更 あ 届 出
氏 所 備考(役職等) ( 当 ○) 録 抹消
そ 変更
録 抹消
そ 変更
録 抹消
そ 変更
録 抹消
そ 変更
録 抹消
そ 変更
録 抹消
そ 変更
※ 簿管理責任者 市 簿 提供 団体 中 当 簿 保管 管理 使用
直接携わ 方 いい
※ 簿管理責任者 変更 場合 当 方 記入 い
段 簿管理責任者 記入 欄 抹消
段 新 簿管理責任者 記入 欄 録 い
簿保管場所
4.要援護者 方 心 い
30
4 . 要 援 護 者 方 心 け い く こ
4.1 常 時 備 え
(1) 日 頃 交 流
意 襲 災害 身 全 日頃 備え 非常持 出 品 準備
や い 全 環境 心 何 大 災害
時 要援護者支援 い 災直後 避難困難及 救出遅 応 支援や避難所
生活 配慮 特 地域 力 必要
意者 簿 や 個 避難支援計画書 災害 生時 効果的 避難支援 結
う 自 環 近隣 民や地域 交流 高 重要
広報等 通 地域 様子 知 催 物 あ 積極的 参加 等 日頃
地域 方々 気軽 関 心 大
(2) 個 別 避 難 支 援 計 画 作 成
意者 簿 個人情報 載 災害 生時 避難行動
支援 能性 高 具体的 誰 う 支援 行う 持
病等 理 避難 薬品等 携帯 い あ 個
避難支援計画書 要援護者 避難支援 誘 迅速 適
実施 能
要援護者本人 記入 原則 家族や地域支援者 方 共 作 い
い い
4.要援護者 方 心 い
31
4.2 災 害 時 心 構 え
大 災害 生 前 決 避難支援者自身やそ 家族 被災 能
性 あ 山市 災害 生時 否確認 全員 象 基本 い
う考え方 あ 前 協力 個 避難支援計画書 作 支援者 近
所 皆 向 う 考え 要援護者自身 家族等 力
避難 場合 あ 得 そ 場合 前 決 支援者 待
全確保最優先 行動 い
避難 時間的余裕 あ 風水害等 タ 余裕時間 あ 災害 備え 避
難準備情報等 要援護者向 情報 報 あ そうい 情報 接
場合 直 避難行動 い
1人 要援護者 複数 避難支援者 録 い 場合 複数 支援者 入 替わ
否確認 来 考え あ 迅速 行動 第 考え 否確認 重
複 あ や 得 い いう 理解 い
否確認結果 避難所 現地災害 策本部 伝遉 最初 否確認 所在
明等 理 否未確認 要援護者 情報 現地 策本部 把握 次
再調査 再確認 行動 準備
5.支援 皆 心 い
32
5 . 支 援 皆 さ 心 け い く こ
5.1 常 時 備 え
(1) 日 頃 交 流
意者 簿 や 個 避難支援計画書 個人情報 近隣 避難支援者 個 避難支援計画書 避難支援者 い い場合 地域支援者 以 避難支
援者等 いう 情報 共 日頃 見 声 い いう時 備え
防災訓練 緒 参加 催 物 あ 参加 地域 溶 込 雰 気
段 交流 通 要援護者 災害 生時 行動 共通 認識 持
い 関 構築 重要
(2) 個 別 避 難 支 援 計 画 書 避 難 支 援 ッ プ
個 避難支援計画書 書 方 P14 要援護者 い うや
そ 行 到着 何 支援 前 確認 必要
要援護者 生活場所 避難経路 示 面や地 避難支援 ップ 準備
望 い 考え ップ 作 後 実 歩い 経路 確認 効
持病等 理 避難 薬品等 携帯 い方 情報
個 避難支援計画書 記入 大
5.支援 皆 心 い
33
5.2 災 害 生 時 支 援 活 動
災 害 生 時 目 標
(1) 身 体 状 況 等 安 否 確 認 必 要 支 援 確 認
避難支援者等 災害 生時 要援護者宅 訪 身体状況等 怪 無 避難 あ
支 あ 害等 無及 具体的状態等 確認 必要 支援 人 避難
支援 必要 あ う そ 何 用い い 支援者 必要
等 確認
(2) 行 政 機 関 又 近 隣 住 民 等 援 助 要 請
要援護者宅 訪問 否確認 結果 避難 援 必要 あ 場合 地域支援者 援 困難 場合 市 消防 警察等 行政機関や 近隣 民等 援 補 要請
(3) 周 状 況 及 び 避 難 先 等 伝
(1) 訪問 周 状況 地震時 い 火災 無や延焼 能性 関 状
況や近隣及 要援護者宅 崩壊又 崩壊 恐 避難経路 あ 遈路 通行 否 水害時 い 河川 増水等 状況 や要援護者 避難 避難先 伝遉
5.支援 皆 心 い
34
(4) 災 害 時 要 援 護 者 必 要 薬 品 療 用 具 等 確 認
(1) 訪問 避難 避難生活 必要 療用具 杖や車椅子 補装具
や避難生活 必要 薬品等 常用 い 薬品や 療器具等 要援護者 確認 必要 応 そ 持 出 準備 手伝い
(5) そ 他 支 援 活 動
要援護者 要望等 否情報 親族や近隣 知人 伝え ほ い 基 能 支援 行い
(1) 訪問 周 状況 地震時 い 火災 無や延焼 能性 関 状
況や近隣及 要援護者宅 崩壊又 崩壊 恐 避難経路 あ 遈路 通行 否 水害時 い 河川 増水等 状況 や要援護者 避難 避難先 伝遉
6. あ 質問 回答
35
6 . く あ 質 問 回 答
6.1 共 通 質 問
Q 避難支援者 方
A 災害 生 時 駆 方 基本的 要援護者 選
個 避難支援計画書 記載 近隣 自治会や 民 方
Q 支援 う こ さ
A 避難 時間的余裕 あ 風水害等 タ 余裕時間 あ 災害 気象
予警報 報 伝え 避難 準備 呼 掛 災害 生 生
険性 高い時 否確認及 避難誘 行い 具体的 以 項
災害 状況や支援者 状態 十 支援 い 能性 あ
険 接近 知
避難 呼 行う 避難先 知
災害 種 や状況 合わ 時集合場所 広域避難場所 指 避難所 移動 支援
避難所 誘 避難所 健康管理 支 生 い う 避難所運営
本部 留意 項 入 行う
避難所 及 自宅 避難生活 場合 健康管理 状態 把握
6.2 要 援 護 者 方 質 問
Q 意確認書 印鑑 押印 必要 A 自署 代理人 関わ 要
Q 本人 申 込 い う
A 本人 意思確認 得 場合 家族や親族 民生委員 児童委員 自治会長等 代
筆 能 本人 意思確認 い場合 請 い 防災課
直接 相談願い
録内容 変更 あっ 場合 う
A 意者 簿 容 変更 あ 場合 山市災害時要援護者 簿 意者 簿
載 意確認書 変更 項 記入 市 提出 い
個 避難支援計画書 変更 あ 場合 変更箇所 記入 計画書 市 提出
い い 場合 身近 支援者 変更 情報 共 い
大
6. あ 質問 回答
36
緊急時 連絡先 記載 い 親類縁者等 い い 場合 う
A 記載無 い
Q 録 必 支援 え
A 本 業 災害時 被害 能 限 少 う 支援者 災害
遭う や支援能力 限界 あ 災害時 支援 確約 あ
Q 特定 個人 避難支援 願い こ 可能
A 個 避難支援計画書 作 段階 特 個人 複数 避難支援 願い
能 場合 自身 支援 候補 者 依頼 承諾 得 い
Q 意確認書 提出 い 災害時 助け え い
A 災害 生時 簿 載 意 無 関わ 救 や 否確認 行わ
場合 支援者側 支援 必要 人 い 必要 配慮 何
い状態 支援 向 う場合 考え
簿 載 意 い 地域支援者 前 支援 方法 把握
地域全体 否確認や避難支援 速や 行え
Q 録 情報 誰 提供さ
A 市 市民部 福祉 部 長 健康部 自治会 民生委員 児童委員 消防団 消防署 警察署 地域包括支援センタ 社会福祉協議会 提供 災害時 避難
支援や日 見 活動 参考
Q 個別避難支援計画 必 作成 い いけ い 簿 け 避難支
援 対象 い
A 個 避難支援計画書 災害 生時 否確認 避難誘 少 要援護者
方 身体等 条件 応 実行 避難生活 健康 害 い 配慮
確認 目的 作
意者 簿 最 限 情報 支援者 否確認 避難誘
細 配慮 要援護者 接触 確認 必要
支援や配慮 タ ン 遅 場合 あ
6. あ 質問 回答
37
6.3 支 援 者 方 質 問
Q 支援者 っ 場合 災害時 必 支援対象 録さ 要援護者 避難誘導 行わ い 責任 問わ こ
A 災害 生時 支援者自身や家族 全確保 第 考え い 支援者
い 責任 義務 負う いう あ あ 要援護者
意思 支援者 合う好意 実施 組 支援者 被災
う あ そ 状況 支援活動 い 考え
Q 災害 生時 要援護者支援 こ 行う必要 あ 必 避難所
移送 手伝う等 決 こ あ
A 支援者 体力や要援護者 状態 災害時 状況等 応 範 支援
願い 車い 使い 要援護者 搬 等 単 応 い場合
周 応援 求 等 そ 場そ 時 状況 応 処 い
Q 東日本大震災 避難 呼び け 応 い要援護者 説得 い 途中 津波
犠牲 っ 支援者 例 報 さ い う 状況 っ 場合
必 要援護者 避難支援 続け く
A 災害時 支援者 呼 沿 行動 迅速 う 常時 交流や
個 避難支援計画書 作 時 十 意思疎通 い
そ 災害時 避難 呼 応 い場合 家族や付近 民等 協力
求 等 能 範 処 最後 支援者自身 身 全確保 優先 行動
い
Q 要援護者 簿 紛失 場合 罰則規定 あ 万 一 場合 う
対処 いい
A 罰則規 考え 万 簿 失や毀損 あ 場合 速や
市 防災課 連絡 い 原因 調査 支援者 再 防
Q 役員 交代 自治会 要援護者支援 取 組 進 難 い 思わ
う 取 組 い う
A 役員 ほ 要援護者支援 組 ン 募 実行委員会 設置
い 方法 考え 災時 備え 日頃 要援護者 関
い 必要 あ そ 組 的 組織的 組 望
い
6. あ 質問 回答
38
Q 簿管理責任者 人数 上限 あ 自治会 役員 け
い 条件 あ
A 人数 限 特 あ 個人情報 扱う 必要最 限 人数 保管
い
簿管理責任者 役職 問い 個人情報 重要性 理解 日頃 見
活動 協力 進 い 方 望 い 考え
Q 協定 自治会 毎 締結 直 う
A 締結 直 必要 あ
簿管理者 交代 場合 簿管理責任者届 提出 願い
7.用語 解
39
7 . 用 語 解 説
●災害時要援護者
災害 生 生 そ あ 状況 避難 必要 情報 迅速 的確
把握 災害 自 全 場所 避難 連 行動 支
援 要 者 災害 策基本法 様 意味 要配慮者 や 避難行動要支援者 い
う用語 用い い 従来 災害時要援護者 いう呼称 広 般的 使用
本全体計画 災害時要援護者 本文中 要援護者 いう 用い
要配慮者 災害 策基本法第 条第 項第 号
高齢者 害者 乳幼児そ 特 配慮 要 者
避難行動要支援者 災害 策基本法第 条 第 項
要配慮者 う 災害 生 又 災害 生 そ あ 場合 自 避難
困難 者 あ そ 滑 迅速 避難 確保 特 支援 要
●支援協力者
支援協力者 災害時要援護者 簿 提供 う 関わ 災害 生時 要援護者
含 全市民 否確認や避難誘 当 考え 全 組織 団体等 いい
具体的 自治会 民生委員 児童委員 消防団 消防署 警察署 地域包括支援センタ 社会福祉協議会 介護 業者 市 市外 ボ ン 等 当
本市 場合 原則 自主防災組織 自治会 単 設置
い 自治会 表記 場合 自治会単 設置 限 自主防災組
織 含
●地域支援者
地域支援者 災害時要援護者 簿 う 常時 意者 簿 提供 い 支
援協力者 いい
具体的 市 協 締結 自治会 協 団体 民生委員 児童委員 消防団 消防署 警察署 地域包括支援センタ 社会福祉協議会 当
山市 意者 簿 情報 含 象者 簿 管理 災害 生時 要援護者支
援 従 立場 あ 地域支援者 構 組織
7.用語 解
40
●協 団体
協 団体 市 間 要援護者 個人情報 扱い 関 協 結 意者 簿
提供 自治会 いい
●避難支援者
個 避難支援計画書 災害 生時 現場 要援護者 否確認や避難
支援 行う者
●災害時要援護者 簿
災害 策基本法 いう 避難行動要支援者 簿 災害時要援護者 簿 簿 在宅 要援護者 象 以 種類 作
象者 簿
山市 民基本 帳や福祉 健康関 所管課 所 情報等 基 市 象
要援護者 載 簿
意者 簿
象者 簿 載者 う 災害時 避難 支援 必要 人 い
前 周知 氏 所等 個人情報 地域支援団体 提供 意
者 載 簿
●個 避難支援計画書
災害 生 場合 避難支援 遅滞 行わ う 避難支援者 段 居場所や避難
先 険 状態 知 方法や避難所 移動方法等 個人単 計画書 代
表的 作 方法 意者 簿 載 い 要援護者 地域支援者等 支援
作 考え