(参考様式1)
委 任 状
平成 年 月 日
青森県知事殿
所在地又は住所 商号又は名称
代表者職・氏名 印
私は、次の者を委任代理人と定め、平成 年 月 日から平成 年 月 日まで、下記の権限を委任します。
受任者 住所(又は所在地) 支店等名称
代表者職氏名
記
1 一般競争入札参加表明に関する権限 2 入札及び見積もりに関する一切の権限 3 契約締結の権限
4 広告掲載料の支払いに関する権限
5 前各号に関する副代理人の選任及び解任の権限 6 前各号に付帯する一切の権限
※該当するものを○で囲むこと。