氏名等変更(振動・騒音) 特定施設の届出(騒音・振動)｜武蔵野市公式ホームページ

様式第6

氏名等変更届出 書

年　　月　　日 　　武蔵野市長　殿

届出者 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名

印

　　氏名(名称、住所、所在地 )に変更があつたので、騒音規制法第 10 条の規定によ り、次のとおり届け出ます。

変 更 の 内 容

変 更 前 　 _※ 　 整 理 番号 　

変 更 後 　 _※　受 理 年 月日 年　　月　　日 変更年月 日 年　　月　　日 _※ 　 施 設 番号 　

変 更 の 理 由 　 _※ 　 備 考 　 　備考　1　※印の欄には、記載しないこと。

　　　　2　用紙の大きさは、日本工業規格 A4とすること。

様式第 6( 第8条関係)

氏名等変更届出 書

年　　月　　日 　　武蔵野市長　殿

届出者 氏名又は名称及び住所並びに法 人にあつてはその代表者の氏名

印

　　氏名(名称、住所、所在地 )に変更があつたので、振動規制法第 10 条の規定によ り、次のとおり届け出ます。

変 更 の 内 容

変 更 前 　 ※ 　 整 理 番号 　

変 更 後 　 ※　受 理 年 月日 年　　月　　日

変更年月 日 年　　月　　日 ※ 　 施 設 番号 　

変 更 の 理 由 　 ※ 　 備 考 　

　備考　1　※印の欄には、記載しないこと。

　　　　2　用紙の大きさは、日本工業規格 A4とすること。