第 号様式 第 条関係
越市電子入 システム利用者 録番号交付申請書
成 月 日
先 越市長
住所 所在地 商 号 又 名 称
氏名 代表者氏名 ㊞
次 お 電子入 システム 利用者 録番号 交付 申請しま 入 参加資格者名簿
種類 工事 委
入 参加資格者名簿 付番号
商 号 又 名 称
電子入 システム 録 ＩＣカード 名義人
役職名 氏名 備考
担 当 者
所 属
職 名 氏 名 電 話 番 号 E - m a i l
備考
申請 当 っ 店 代表者印 押印し く さい 支店長印等 よ 申請 認 ま
さい
こ 申請書 提出 時点 ＩＣカード 得し い 必要 あ ま
こ 申請書 郵送 提出 場合 あっ 封筒 表面 利用者 録番号交付申 請書在中 朱書 し く さい
第 号様式 第 条関係
入例
越市電子入 システム利用者 録番号交付申請書
成 月 日
先 越市長
次 お 電子入 システム 利用者 録番号 交付 申請しま 入 参加資格者名簿
種類 工事 委
入 参加資格者名簿 付番号
商 号 又 名 称
電子入 システム 録 ＩＣカード 名義人
役職名 氏名 備考
担 当 者
所 属
職 名 氏 名 電 話 番 号 E - m a i l 備考
申請 当 っ 店 代表者印 押印し く さい 支店長印等 よ 申請 認 ま
工事 委 入 参加資格者名簿 い 載さ い 事業者 あっ 入 参加資格者名簿毎 利用者 録番号 異 ま 申請書 作成し く
○○建設株式会社
社 商 号 又 名 称 を
記入す 。
社 ま た 契 約 締 結 権 限 を 委
任 さ て い 営 業 所 等 代 表
者名を記入す 。
代表 締役 越太郎
記入不要
営業課 課長
越次郎
－ －
電 子 入 運 用 部 署 担
当者名等を記入す 。
住所 所在地
新潟県 越市木田 － －
商 号 又 名 称 ○○建設株式会社
氏名 代表者氏名 代表 締役 越太郎 ㊞
社 住 所 ・ 代 表 者 名 を
さい
こ 申請書 提出 時点 ＩＣカード 得し い 必要 あ ま
こ 申請書 郵送 提出 場合 あっ 封筒 表面 利用者 録番号交付申 請書在中 朱書 し く さい
