申 請 履
支給認定証番号 入所
※既 支給認定を受け い 場合 記入し く さい
ふ
柄 性 別
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
都 道 市 区
府 町 村
氏 電話
見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済 見学 済 済
送 迎 え
※申込み子 も 人につき 枚作成してください
※太枠内を べて記入してください
※裏面も必 記入してください
様式第 号 第５条 第 条 第 条関係
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定 支給認定変更 申請書 兼 保育所等入所申込書
人以上 成
こ もコ ド 成
あ 先 狭 山 市 長 狭 山 市 福 祉 務 所 長
子 も 子育 支援法第 条第 項 第 条及び第 条第 項の規定 施設型給付費 地域型保育給付費等 係 支給認定を申請し 併せ 保育所等の保育施設 保育所 認定こ も園の保 育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育及び 業所 保育 への入所 つい 次の 申し込 す
申込日 成 日
現 住 所 狭山市
電 話 番 号
自 宅 申込者
保護者 氏
ふ
父携帯 母携帯 支給認定証番号
成 日現在の住所 □狭山市 □市外 都 道 府 市 区 町 村
成 日現在の住所 □狭山市 □市外 都 道 府 市 区 町 村
転居予定 成 日 転居先住所
入所希望子 も氏
個人番号 成30
4 1日現在
性 別 保育施設 け 保育の実施を希望す 期間
生 日
(個人番号
男 女 成 日
□就学前
成 日
□出産日 8週後の
□ 成 日
家 族 状 況
※ 入 所 希 望 子
も
、
居 祖 父 母 を 除 く
家 族 氏 生 日 齢
職業 学校等 保育施設 幼稚園等
個人番号 ふ
父 昭和 成 日 男 女
ふ
母 昭和 成 日 男 女
ふ
昭和 成 日 男 女
ふ
昭和 成 日 男 女
ふ
昭和 成 日 男 女
祖 父 母 の 状 況
父 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所
母 方
祖 父
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
齢
祖 母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所 齢
住所 齢
祖 母
就労 常勤 非常勤 介護 無職
疾病 死別 他
別居 一敷地 別棟 居
( 世帯住宅 世帯)
住所 齢
入 所 を 希望す 理 由 第 希望
第 希望 第 希望 第 希望 保育を希望す 利用曜日 時間
曜日 火 水 木 金 土 入
所 希 望 施 設
第 希望
時間
日 ～
生活保護 受給状況
無 土曜日 ～
主 送迎す 人
父 母 祖父母 その他
送 迎 手 段
徒歩 自転車 車 バス 電車
受付印 父 母 祖父母 その他
受理者
新規 □ 変更
印
①
※該当 る箇所に記入してください
父 親 状 況 母 親 状 況
就労 疾病 障害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
不存在 就学等 その他
就労 疾病 障害 介護 護
求職中 定…起業準備を含 求職中 定
不存在 就学等 その他
経路 自宅→
→勤務先
自宅→
→勤務先
時間 片道 時間 分 片道 時間 分
手段 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイク 自転車 徒歩
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
無 手帳 級 度 無 手帳 級 度
入院 日 入院 日
通院通所 週 回 自宅療養 通院通所 週 回 自宅療養
前 柄 前 柄
無 要支援 度 無 要支援 度
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察
週 日 日中 時間 週 日 日中 時間
病院 施設 病院 施設 入所
入院
病院 施設 病院 施設
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提の別居 その他
死別 離婚 婚 失そう 拘禁 離婚前提の別居 その他
日頃 日頃
住所 氏
養育費 無 あ 約 無 あ 約
日～ 日 日～ 日
家 庭 状 況
発生時期
別居し い 場合
就労証明 調査 書 を添付してください 求職中 方 確約書 を添付してください
就
労
求
職
中
通 勤
理 由
不
存
在
保 育 利 用 を
必 要 る 理 由
介
護
看
護
学生証 授業 カ キュ ム 写し等を提出してください
就
学
等
失そう 拘禁 離婚調停中 場合 事実 判る書類を添付してください
看護 介護を受けている方 診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付してください 通所
通院 病
学校 就学期間 状 況
介護 護を受け 人 病院 施設
診断書 又 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付してください
障
害
障害 手帳の 無
状 況 状 況
病院 施設
疾
病
出産予定日
出
産
母子健康手帳 出産 分娩 予定日記載ペ ジ 写し等を添付してください
日 病 障害
要介護認定の 無
診断書 等 状況 判る書類を添付してください
