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下水道施設に関する工事の承認書 公共下水道施設工事(自費工事)申込用紙類 東京都府中市ホームページ

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Academic year: 2018

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(1)

下水道施設

工事

承認書

府中市長

日付

申込

下水道施設

工事

決定

.下記

条件

承認

.下記

理由

承認

場 所 府中市 町 丁目 番地

排除方式別施設区分 ☐合流 施設 ☐分流 汚水施設 ☐分流 雨水施設

施 設 種 類 ☐管 ☐人孔 ☐公共 ☐ 付管

工 事 区 分 ☐新設 ☐改築 ☐撤去 ☐移設 ☐そ

承認日/ 付番号 成 日 成 度第 号

条件・理由

<○印 >

.承認 条件

(1) 施工 必要 費用 ,全 申込者 負担

(2) 工事 府中市 様書及び標準図 基 施工 明 点 担当係員

指示

(3) 道路占用掘削 い 関係機関 許可 け そ 指示 従う

(4) 道路使用 い 所轄警察署長 許可 け そ 指示 従う

(5) 既設人孔や 蓋 閉 時 点検清掃 行いガタ 無い う

(6) 既設人孔等 入孔 場合 毒ガス・酸素 乏 無 事前 調査 事故防止

(7) 工事完了 速や 工事完了報告書及び引 書 提出

(8) 工事写真 工種毎 撮影 完了時 提出

(9) 公共 工事 完了 時 設置 位置 測 公共 設置届出書 記載 う

え提出

(10)府中市 引 終え 当該下水道施設 維持管理 申込者 負担 行う

(11)工事内容 変更 生 変更 承認 得

(12)承認 内容 違反 施工 時 申込者 負担 移設又 撤去 又 現状 復

(13)施工 瑕疵 起因 第三者 間 損害 え 紛争 生 場合 申込者 責

任 い 損害 賠償及び紛争 解決 う

(14)人孔 本管 接 箇所 い 耐震可 う 手 使用 割込 人

孔及び既存人孔 場合 様

.承認 い理由

※太枠内 記入 い 申

込 者

住 所

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