下水道施設
関
工事
承認書
成
日
様
府中市長
高
野
雄
公
印
省
略
成
日付
申込
あ
下水道施設
関
工事
い
決定
知
せ
.下記
条件
付
承認
.下記
理由
承認
せ
場 所 府中市 町 丁目 番地
排除方式別施設区分 ☐合流 施設 ☐分流 汚水施設 ☐分流 雨水施設
施 設 種 類 ☐管 ☐人孔 ☐公共 ☐ 付管
工 事 区 分 ☐新設 ☐改築 ☐撤去 ☐移設 ☐そ
承認日/ 付番号 成 日 成 度第 号
条件・理由
<○印 >
.承認 条件
(1) 施工 必要 費用 ,全 申込者 負担
(2) 工事 府中市 様書及び標準図 基 施工 明 点 担当係員
指示
(3) 道路占用掘削 い 関係機関 許可 け そ 指示 従う
(4) 道路使用 い 所轄警察署長 許可 け そ 指示 従う
(5) 既設人孔や 蓋 閉 時 点検清掃 行いガタ 無い う
(6) 既設人孔等 入孔 場合 毒ガス・酸素 乏 無 事前 調査 事故防止
努
(7) 工事完了 速や 工事完了報告書及び引 書 提出
(8) 工事写真 工種毎 撮影 完了時 提出
(9) 公共 工事 完了 時 設置 位置 測 公共 設置届出書 記載 う
え提出
(10)府中市 引 終え 当該下水道施設 維持管理 申込者 負担 行う
(11)工事内容 変更 生 変更 承認 得
(12)承認 内容 違反 施工 時 申込者 負担 移設又 撤去 又 現状 復
(13)施工 瑕疵 起因 第三者 間 損害 え 紛争 生 場合 申込者 責
任 い 損害 賠償及び紛争 解決 う
(14)人孔 本管 接 箇所 い 耐震可 う 手 使用 割込 人
孔及び既存人孔 場合 様
.承認 い理由
※太枠内 記入 い 申
込 者
住 所