記入日 平成 年 月 日
■事業所番号、事業所の名称、連絡先等を記載してください。
代表者職名・氏名
サービス種別
介護予防認知症対応型共同生活介護
認知症対応型共同生活介護・
法人名
事業所番号
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
氏名
メールアドレス
開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
い
い
え
該
当
摘 要
指定地域密着型サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重 して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めているか。
□ □ □
指定地域密着サービス事業者は、指定地域密着型サービスの事業 を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村(特別区 を含む。以下同じ。)、他の地域密着型サービス事業者又は居宅サー ビス事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する 者との連携に努めているか。
□ □ □
要介護１～５の者であって認知症の状態にあるものについて、共同生 活住居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排 せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行う ことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営む ことができるようにするものとなっているか。
□ □ □
要支援２の者であって認知症の状態にあるものについて、共同生活住 居において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排せつ、 食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことに より、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能 の維持又は向上を目指すものとなっているか。
□ □ □
第２ 人員基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 指定認知症対応型共同生活介護事業所（以下、「事業所」という。） ごとに置くべき介護従業者の員数は、当該事業所を構成する共同生 活住居ごとに、夜間及び深夜の時間帯以外の時間帯に指定認知症対 応型共同生活介護の提供に当たる介護従業者を、常勤換算方法で、 当該共同生活住居の利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以 上としているか。
□ □ □
(2) 夜間及び深夜の時間帯を通じて１以上の介護従業者に夜間及び 深夜の勤務（宿直勤務を除く。）を行わせるために必要な数以上となっ ているか。
□ □ □
(3) 利用者数は、前年度の平均値となっているか。 □ □ □ ただし、新規に指定を受けた場合は、適正な推定数により算定して
いるか。
□ □ □
(4) 介護従業者のうち、１人以上の者は、常勤となっているか。 □ □ □ (5) 共同生活住居ごとに、保健医療サービス又は福祉サービスの利用
に係る計画の作成に関し知識及び経験を有する者であって認知症対 応型共同生活介護計画の作成を担当させるのに適当と認められるも のを専らその職務に従事する計画作成担当者としているか。
□ □ □
ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、当該共同生活住居に おける他の職務に従事することは差し支えないが、その場合適切か。 （管理者との兼務も可能）
□ □ □
(6) (5)の計画作成担当者は、別に厚生労働大臣が定める研修を修了 している者としているか。
別に厚生労働大臣が定める研修は、都道府県、指定都市及び中核 市が実施する「実践者研修」又は「基礎課程」である。なお、この研修 は、従来から計画作成担当者に修了を義務づけているものであり、既 にこれを修了している者に新たな受講を義務づけるものではない。
□ □ □
(7) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、(5)の計画作成担当者 のうち１以上の者は、介護支援専門員をもって充てているか。
□ □ □ １．指定地
域密着 サービス の事業の 一般原則
２．指定 （介護予 防）認知 症対応型 共同生活 介護の基 本方針
１．従業者 の員数
点 検 内 容
え
当
ただし、併設する小規模多機能型居宅介護事業所、又は看護小規 模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員との連携を図ることに より当該指定認知症対応型共同生活介護事業所の効率的な運営を 期待することができる場合であって、利用者の処遇に支障がないとき は、これを置かないことができるが、その場合適切か。
□ □ □
また、認知症対応型共同生活介護計画の作成を担当する介護支援 専門員は、介護支援専門員でない他の計画作成担当者の業務を監 督しているか。
□ □ □
(1) 共同生活住居ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置 いているか。
□ □ □
ただし、管理上支障がない場合は、当該共同生活住居の他の職務に 従事し、又は同一敷地内の他の事業所、施設等若しくは併設する指 定小規模多機能型居宅介護事業所、又は看護小規模多機能型居宅 介護事業所の職務に従事することは可能だが、その場合適切か。
□ □ □
(2) 共同生活住居の管理者は、適切な指定認知症対応型共同生活介 護を提供するために必要な知識及び経験を有し、3年以上認知症であ る者の介護に従事した経験を有する者であって、別に厚生労働大臣 が定める研修を修了しているものとなっているか 。
別に厚生労働大臣が定める研修は、都道府県・指定都市及び中核市 が実施する「認知症対応型サービス事業管理者研修」である。
□ □ □
指定認知症対応型共同生活介護事業者の代表者は、認知症である 者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは 福祉サービスの提供を行う事業の経営に携わった経験を有する者で あって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているものとなって いるか。
□ □ □
別に厚生労働大臣が定める研修は、都道府県・指定都市及び中核市 が実施する「認知症対応型サービス事業開設者研修」である。なお、 既に「実践者研修又は実 践リーダー研 修、認知 症高 齢者グループ ホーム管理者研修」、「基礎課程又は専門課程」、「認知症介護指導者 研修」、「認知症高齢者グループホーム開設予定者研修」を修了して いる者に新たな受講を義務づけるものではない。
(1) 従業者の雇用にあたっては、賃金や労働時間等重要な事項を、当 該事項を記載した書面の交付により従業者となる者に明示している か。
□ □ □
また、交付した書面の控を保管しているか。 □ □ □ また、雇用条件について、従業者となる者の同意を得ているか。 □ □ □ (2) 夜間の勤務を宿直体制としている場合、労働基準監督署の宿直許
可を得ているか。
□ □ □
(3) 宿直許可を得ている場合、所定の宿直回数を超えて通常の労働 に従事させる等、許可した条件と異なった勤務になっていないか。
□ □ □
(4) 夜間の勤務を通常の勤務体制（夜勤）としている場合、変形労働時 間制等労働基準法等にもとづく必要な措置を講じているか。
□ □ □
(5) 賃金は、労働基準法、最低賃金法等にもとづいた適正な水準以上 の額となっているか。
□ □ □
(6) 法定労働時間を超えて時間外労働等を行わせる場合は、通称36 協定と呼ばれる「時間外労働・休日労働に関する協定」を締結し、労働 基準監督署に届け出なければならないが、届け出ているか。
□ □ □ ２．管理者
３．代表者
え
当
(7) 常時使用する労働者を雇い入れるとき、健康診断を実施している か。（雇い入れ時の健康診断労働安全衛生規則第43条）
□ □ □
(8) 常時使用する労働者に対し１年以内ごとに１回、健康診断を実施 しているか。（定期健康診断労働安全衛生規則第44条）
□ □ □
(9) 夜勤者の健康診断は、６月以内ごとに１回実施されているか。(労 働安全衛生規則第45条）
□ □ □
(10) 従業員の定年制、育児休業、子の看護休暇等の制度の整備が 行われているか。
□ □ □
第３ 設備基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 共同生活住居を有するものとし、その数は１又は２としているか。 □ □ □
(2) 共同生活住居は、その入居定員を５人以上９人以下とし、居室、居 間、食堂、台所、浴室、消火設備その他の非常災害に際して必要な設 備その他利用者が日常生活を営む上で必要な設備を設けているか。 （なお、居間及び食堂は、同一の場所でも差し支えない。）
□ □ □
(3) 一の事業所に複数の共同生活住居を設ける場合であっても、居 間、食堂及び台所については、それぞれ共同生活住居ごとの専用設 備となっているか。
□ □ □
(4) 一の居室の定員は、１人となっているか。 □ □ □ ただし、利用者の処遇上必要と認められる場合は、２人とすることがで
きるが、その場合適切か。
□ □ □
(5) 一の居室の床面積は、７．４３平方メートル以上か。 □ □ □ (6) 各居室は、廊下・居間等につながる出入口があるか。 □ □ □ (7) 各居室は、他の居室と明確に区分されているか。 □ □ □ (8) 居間・食堂は、利用者及び介護従業者が一堂に会するに十分な広
さか。
□ □ □
第４ 運営基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、 介護従業者の勤務の体制その他（事故発生時の対応、苦情処理の体 制等）の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事 項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利 用申込者の同意を得ているか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、自己評価結果につい て、利用申込者又はその家族に対する説明の際に交付する重要事項 を記した文書に添付の上、説明しているか。
□ □ □
点 検 内 容
１．設備
点 検 内 容
え
当
(3) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、外部評価の結果の詳 細版（評価調査員のコメント等が付されたもの）を、利用申込者又はそ の家族に対する説明の際に交付する重要事項を記した文書に添付の 上、説明しているか。
□ □ □
(4) 利用者の保護や紛争防止のため契約書を取り交わすのが望まし いが、契約を文書で行っているか。
□ □ □
正当な理由なく指定認知症対応型共同生活介護の提供を拒んでい ないか。
□ □ □
特に要介護度や所得の多寡を理由にサービス提供を拒否して いな いか。
□ □ □
(1) 被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定等の有無及び 要介護認定等の有効期間を確かめているか。
□ □ □
(2) 被保険者証に、認定審査会意見が記載されているときは、その意 見に配慮して認知症対応型共同生活介護を提供するように努めてい るか。
□ □ □
(1) 要介護認定等を受けていない利用申込者については、要介護認 定等の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われて いない場合は、利用申込者の意思を踏まえて速やかに申請が行われ るよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2) 要介護認定の更新の申請が、遅くとも要介護認定等の有効期間 が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
(1) 要支援２及び要介護１～５の者であって、認知症の状態にあるも ののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者に提供さ れているか。
□ □ □
(2) 入居申込者の入居に際しては、主治の医師の診断書等により当 該入居申込者が認知症の状態にある者であることの確認をしている か。
□ □ □
(3) 入居申込者が入院治療を要する者であること等入居申込者に対し て自ら必要なサービスを提供することが困難な場合には、適切な他の 指定認知症対応型共同生活介護事業者、介護保険施設、病院又は 診療所を紹介する等の適切な処置を速やかに講じているか。
□ □ □
(4) 入居申込者の入居に際しては、その者の心身の状況、生活歴、病 歴等の把握に努めているか。
□ □ □
(5) 利用者の退居の際には、利用者及び家族の希望を踏まえた上で、 退居後の生活環境や介護の継続性に配慮し、退居に必要な援助を 行っているか。
□ □ □
(6) 利用者の退居に際しては、利用者又はその家族に対し、適切な指 導を行うとともに、指定居宅介護支援事業者等への情報の提供及び 保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に 努めているか。
□ □ □
(1) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、入居に際しては入居 の年月日及び入居している共同生活住居の名称を、退居に際しては 退居の年月日を利用者の被保険者証に記載しているか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、指定認知症対応型共 同生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等 （※）を記録しているか。
※サービス提供日、サービスの内容、利用者の状況その他必要な事 項
□ □ □ ２．提供拒
否の禁止
３．受給資 格等の確 認
４．要介護 認定等の 申請等に 係る援助
５．入退居
え
当
(1) 法定代理受領サービスに該当する指定認知症対応型共同生活介 護を提供した際には、その利用者から利用料の一部として、当該認知 症対応型共同生活介護に係る地域密着型介護サービス費用基準額 から当該事業者に支払われる地域密着型介護サービス費の額を控除 して得た額の支払いを受けているか。
□ □ □
(2) 法定代理受領サービスに該当しない指定認知症対応型共同生活 介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と、指 定認知症対応型共同生活介護に係る地域密着型介護サービス費用 基準額との間に、不合理な差額が生じないようにしているか。
□ □ □
(3) 上記(1)、(2)の支払を受ける額のほか、利用者から受けることがで きる次の費用の額以外の支払を受けていないか。
① 居室料 □ □ □ ② 光熱水費 □ □ □ ③ 食材料費 □ □ □ ④ 理美容代 □ □ □ ⑤ おむつ代 □ □ □ ⑥ その他日常生活費 □ □ □ (4) (3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、
利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について 説明を行い、文書で同意を得ているか。
□ □ □
(5) 指定認知症対応型共同生活介護その他のサービスの提供に要し た費用につき、その支払を受ける際、厚生労働省令（施行規則第６５ 条）で定めるところにより、領収証を交付しているか。
□ □ □
(6) 法第４１条第８項の規定により交付しなければならない領収証に、 支払を受けた額のうち、保険給付対象額（１割または２割負担）とその 他の費用の額を区分して記載し、その他の費用の額についてはそれ ぞれ個別の費用ごとに区分して記載しているか。
□ □ □
８．保険給 付 の 請 求 の た め の 証 明 書 の 交付
法定代理受領サービスに該当しない指定認知症対応型共同生活介 護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定認知症対応 型共同生活介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記 載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。
□ □ □
(1) 利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送る ことができるよう、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行われ ているか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護は、利用者一人一人の人格を尊 重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生 活を送ることができるよう配慮して行われているか。
□ □ □
(3) 指定認知症対応型共同生活介護は、認知症対応型共同生活介護 計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行われ ているか。
□ □ □
(4) 共同生活住居における介護従業者は、指定認知症対応型共同生 活介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族 に対し、サービスの提供方法等（※）について、理解しやすいように説 明を行っているか。
※認知症対応型共同生活介護計画の目標及び内容や行事及び日課 等を含むもの
□ □ □ ７．利用料
等の受領
え
当
(5) 当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊 急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限す る行為（身体拘束等）を行っていないか。
□ □ □
【身体拘束禁止の対象となる具体的行為の例】
①徘徊しないように、車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で 縛る。
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
③自分で降りられないようにベッドを柵（サイドレール）で囲む。 ④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛 る。
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかき むしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。 ⑥車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型 拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルを付ける。
⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用す る。
⑧脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せ る。
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等 で縛る。
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
⑪自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。
(6) 事業者は、身体的拘束等を行う場合には、その様態及び時間、そ の際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記載して いるか。
□ □ □
また、身体的拘束等を行った場合、その必要性や方法の再検討を行 い、廃止に向けた取り組みをしているか。
□ □ □
(7) 自らその提供する指定認知症対応型共同生活介護の質の評価 （各都道府県の定める基準に基づく自己評価をいう。）を行った上で、 定期的に外部の者による評価（各都道府県が選定した評価機関の実 施するサービス評価をいう。）を受け、その評価結果を踏まえて総括的 な評価を行い、常にその改善を図っているか。
□ □ □
(8) 評価の実施を担保する観点から、(7)の評価の結果を入居（申込） 者及びその家族に提供するほか、事業所内の外部の者にも確認しや すい場所に掲示する方法などにより開示しているか。
□ □ □
(9) 自己評価は、少なくとも年１回は実施しているか。 □ □ □
(10) 外部評価は、少なくとも年１回は受けているか。 ※緩和要件の適用を受けている場合は除く
□ □ □
(1) 管理者は、計画作成担当者に認知症対応型共同生活介護計画の 作成に関する業務を担当させているか。
□ □ □ 10．認知
え
当
(2) 認知症対応型共同生活介護計画の作成に当たっては、通所介護 等の活用（※）、地域における活動への参加の機会の提供等により、 利用者の多様な活動の確保に努めているか。
※介護保険給付の対象となる通所介護ではなく、当該指定認知症対 応型共同生活介護事業者と通所介護事業者との間の契約により、利 用者に介護保険給付の対象となる通所介護に準ずるサービスを提供 するもの
□ □ □
(3) 計画作成担当者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれ ている環境を踏まえて、他の介護従業者と協議の上、援助の目標、当 該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知 症対応型共同生活介護計画を作成しているか。
□ □ □
(4) 計画作成担当者は、認知症対応型共同生活介護計画の作成に当 たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利 用者又は家族の同意を得ているか。
□ □ □
(5) 計画作成担当者は、認知症対応型共同生活介護計画を作成した 際には、当該認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付してい るか。
□ □ □
(6) 計画作成担当者は、認知症対応型共同生活介護計画の作成後に おいても、他の介護従業者及び利用者が認知症対応型共同生活介護 計画に基づき利用する他の指定居宅サービス等を行う者との連絡を 継続的に行うことにより、認知症対応型共同生活介護計画の実施状 況の把握を行い、必要に応じて認知症対応型共同生活介護計画の変 更を行っているか。
□ □ □
(7) 計画作成担当者は、認知症対応型共同生活介護計画の変更を行 う際も(2)から(5)に準じて取り扱っているか。
□ □ □
(1) 介護は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常 生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行われているか。
□ □ □
その際、利用者の人格に十分配慮しているか。 □ □ □ (2) 利用者に対して、利用者の負担により、当該共同生活住居におけ
る介護従業者以外の者による介護を受けさせていないか。
□ □ □
ただし、指定認知症対応型共同生活介護事業者の負担により、通所 介護等のサービスを利用に供することは差し支えない。
(3) 利用者の食事その他の家事等は、原則として利用者と介護従業者 が共同で行っているか。
□ □ □
(1) 利用者の趣味又は嗜好に応じた活動の支援に努めているか。 □ □ □
(2) 利用者が日常生活を営む上で必要な行政機関に対する手続き等 について、その者又はその家族が行うことが困難である場合は、その 者の同意を得て、代わって行っているか。
□ □ □
また、特に金銭にかかるものについては書面等をもって事前に同意を 得るとともに、代行した後はその都度本人に確認を得ているか。
□ □ □
(3) 常に利用者の家族との連携を図るとともに利用者とその家族との 交流等の機会を確保するよう努めているか。
□ □ □ 12．社会
え
当
また、利用者と家族の面会の場所や時間等についても、利用者やそ の家族の便宜を図っているか。
□ □ □
指定認知症対応型共同生活介護を受けている利用者が、次のいずれ かに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知 しているか。
□ □ □
① 正当な理由なしに指定認知症対応型共同生活介護の利用に関す る指示に従わないことにより、要介護状態の程度を増進させたと認め られるとき。
□ □ □
② 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとし たとき。
□ □ □ (1) 現に認知症対応型共同生活介護の提供を行っているときに利用
者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の 医師又はあらかじめ当該認知症対応型共同生活介護事業者が定め た協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。
□ □ □
(2) 緊急時において円滑な協力を得るため、当該協力医療機関との間 であらかじめ必要な事項を取り決めているか。
□ □ □
(1) 管理者は、当該事業所の従業者の管理及び利用の申し込みに係 る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行っている か。
□ □ □
(2) 管理者は従業者に、運営に関する基準の規定を遵守させるため必 要な指揮命令を行っているか。
□ □ □
共同生活住居の管理者は、同時に介護保険施設、居宅サービス事業 所、地域密着型サービス事業所、病院、診療所又は社会福祉施設を 管理する者となっていないか。
□ □ □
ただし、これらの事業所、施設等が同一敷地内にあること等により当 該共同生活住居の管理上支障がない場合は、この限りでないが、適 切か。
□ □ □
共同生活住居ごとに、次に掲げる事業の運営についての重要事項に 関する規定を定めているか。
① 事業の目的及び運営の方針 □ □ □ ② 従業者の職種、員数及び職務内容 □ □ □ ③ 利用定員 □ □ □ ④ 指定認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その他の
費用の額
□ □ □
⑤ 入居に当たっての留意事項 □ □ □ ⑥ 非常災害対策 □ □ □ ⑦ その他運営に係る重要事項 □ □ □ なお、⑦の「その他運営に関する重要事項」として、当該利用者又は
他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場 合に身体的拘束等を行う際の手続きについて定めておくことが望まし い。
□ □ □
(1) 利用者に対し、適切な認知症対応型共同生活介護を提供できるよ う、従業者の勤務の体制を定め、共同生活住居ごとに、介護従業者の 日々の勤務体制、常勤・非常勤の別、管理者との兼務関係、宿直勤務 担当者、夜間及び深夜の勤務の担当者等を明確にしているか。
□ □ □ 14．緊急
時等の対 応
15．管理 者の責務
16．管理 者による 管理
え
当
(2) 介護従業者の勤務の体制を定めるに当たっては、利用者が安心し て日常生活を送ることができるよう、担当者の介護従業者を固定する 等の継続性を重視したサービスの提供に配慮しているか。
□ □ □
(3) 介護従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保して いるか。
□ □ □
なお、当該介護従業者は要介護者であって認知症の状態にあるもの の介護を専ら担当することに鑑み、特に認知症介護に関する知識及 び技術の修得を目的とする研修を受講する機会を確保するよう努め ているか。
□ □ □
入居定員及び居室の定員を超えて入居させていないか。 □ □ □
ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合は、この限りでな いが、適切か。
□ □ □
20．掲示 (1) 事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、認知症対応型共同 生活介護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選 択に資すると認められる重要事項の掲示をしているか。
□ □ □
(1) 従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はそ の家族の秘密を漏らしていないか。
□ □ □
(2) 事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、業務上知り得 た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を 講じているか。
□ □ □
(3) サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場 合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該 家族の同意を、あらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
22．広告 指定認知症対応型共同生活介護事業所について広告する場合にお いては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか。
□ □ □
(1) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、指定認知症対応型共 同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民 の代表者、指定認知症共同生活介護事業所が所在する市町村の職 員又は地域包括支援センターの職員、認知症対応型共同生活介護に ついて知見を有する者等により構成される運営推進会議を設置し、お おむね２月に１回以上、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営 推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要 望、助言等を聴く機会を設けているか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、前項の報告、評価、 要望、助言等についての記録を作成し、公表しているか。
□ □ □
(3) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、その事業の運営に当 たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行 う等の地域との交流を図らなければならない。
□ □ □
(4) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、その事業の運営に当 たっては、提供した指定認知症対応型共同生活介護に関する利用者 からの苦情に関して、市等が派遣する者が相談及び援助を行う事業 その他の市が実施する事業（介護相談員派遣等事業等）に協力する よう努めているか。
□ □ □
(1)非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関へ の通報及び連携体制を整備し、定期的に従業者に周知するとともに、 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っているか。
□ □ □ 24．非常
災害対策 21．秘密 保持等 19．定員 の遵守
え
当
なお、「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行規則第3条に 規定する消防計画（これに準ずる計画を含む。）及び風水害、地震等 の災害に対処するための計画をいう。この場合、消防計画の策定及 びこれに基づく消防業務の実施は、消防法8条の規定により防火管理 者を置くこととされている認知症対応型共同生活介護事業所にあって はその者に行わせているか。
□ □ □
また、防火管理者を置かなくともよいこととされている認知症対応型共 同生活介護事業所においても、防火管理について責任者を定め、そ の者に消防計画に準ずる計画の策定等の業務を行わせているか。
□ □ □
(2)前項に規定する訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られ るよう、地域住民の代表者等により構成される運営推進会議を活用 し、日頃から地域住民との密接な連携体制を確保するなど、訓練の実 施に協力を得られる体制づくりに努めているか
□ □ □
(1) 利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水 について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じている か。
□ □ □
(2) 事業所において感染症が発生し、又は蔓延しないように必要な措 置を講ずるよう努めているか。
□ □ □
また、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、密接な連携 を保っているか。
□ □ □
(3) 空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。 □ □ □
(1) 利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力医療機関 を定めているか。
□ □ □
(2) あらかじめ、協力歯科医療機関を定めておくよう努めているか。 □ □ □
(3) サービスの提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等のた め、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との間の連携及 び支援の体制を整えているか。
□ □ □
また、利用者の入院や休日夜間等における対応について円滑な協力 を得るため、当該協力医療機関等との間であらかじめ必要な事項を取 り決めているか。
□ □ □
(1) 指定居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、要介護被保険 者に対し当該共同生活住居を紹介することの対償として、金品その他 の財産上の利益を供与していないか。
□ □ □
(2) 指定居宅介護支援事業者又はその従業者から、当該共同生活住 居からの退居者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の 利益を収受していないか。
□ □ □
(1) 提供した指定認知症対応型共同生活介護に関し、利用者の心身 の状況を踏まえ、妥当適切な指定認知症対応型共同生活介護が行わ れているかどうかを確認するために市が行う調査に協力するととも に、市から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助 言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(2) 市の求めに応じ、当該事業所の運営規程の概要や勤務体制、管 理者及び介護支援専門員等の資格や研修の履修状況、利用者が負 担する料金等の情報について提出するとともに自ら一般に公表するよ う努めているか。
□ □ □ 25．衛生
管理等
26．協力 医療機関
27．居宅 介護支援 事業者に 対する利 益供与の 禁止
え
当
(1) 提供した指定認知症対応型共同生活介護に係る利用者及びその 家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付け るための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。
□ □ □
具体的には、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所にお ける苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかにし、利 用申込者又はその家族にサービスの内容を説明する文書に苦情に対 する対応の内容についても併せて記載するとともに、事業所に掲示す ること等を行っているか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、(1)の苦情を受け付け た場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。
□ □ □
(3) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、苦情がサービスの質 の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容 を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っているか。
□ □ □
(4) 認知症対応型共同生活介護事業者は、提供した指定認知症対応 型共同生活介護に関し、法第23条の規定により市が行う文書その他 の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市の職員からの質問若し くは照会に応じているか。
□ □ □
また、利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに、 市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助 言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(5) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、市からの求めがあっ た場合には、(4)の改善の内容を市に報告しているか。
□ □ □
(6) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、提供した認知症応型 共同生活介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連 合会が行う法第176条第1項第3号の調査に協力するとともに、国民健 康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合において は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(7) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、国民健康保険団体連 合会からの求めがあった場合には、(6)の改善の内容を国民健康保険 団体連合会に報告しているか。
□ □ □
(1) 利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護の提供により事 故が発生した場合は、市、保険者、利用者の家族、当該利用者に係る 居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じてい るか。
□ □ □
(2) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、(1)の事故の状況及び 事故に際して採った処置について記録しているか。
□ □ □
(3) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、利用者に対する指定 認知症対応型共同生活介護の提供により賠償すべき事故が発生した 場合は、損害賠償を速やかに行っているか。
□ □ □
(4) 指定認知症対応型共同生活介護事業者は、事故が生じた際には その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じているか。
□ □ □
31 ． 会 計 の区分
(1) 事業所ごとに経理を区分するとともに、指定認知症対応型共同生 活介護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しているか。
□ □ □
(1)従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。 □ □ □ 29．苦情
処理
30．事故 発生時の 対応
え
当
(2) 利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護の提供に関する 次に掲げる記録を整備し、その完結の日から２年間保存しているか。
□ □ □
①（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画 □ □ □ ②前（６．サービス提供の記録）の提供した具体的なサービスの 内容
等の記録
□ □ □
③前（９．指定認知症対応型共同生活介護の取扱方針）の身体拘束 等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむ を得ない理由の記録
□ □ □
④前（13．利用者に関する市町村への通知）の利用者に関する市町 村への通知に係る記録
□ □ □
⑤前（29．苦情処理）の苦情の内容等の記録 □ □ □ ⑥前（30．事故発生時の対応）の事故の状況及び事故に際して採っ
た処置についての記録
□ □ □
⑦前（23．地域との連携等）の運営推進会議より出された報告、評 価、要望、助言等の記録
□ □ □
第５ 変更の届出等
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指定を受けた事業所について、 ア）次のいずれかの変更があったとき イ）又は再開したときは、
１０日以内に、その旨を市に届け出ているか。
・ 事業所の名称及び所在地 □ □ □ ・ 申請者の名称、主たる事務所の所在地 □ □ □ ・ 申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 □ □ □ ・ 役員の氏名、生年月日及び住所 □ □ □ ・ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る）
□ □ □
・ 事業所の建物構造及び平面図（各室の用途を 明示するもの とす る。）並びに設備の概要
□ □ □
・ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 □ □ □ ・ 運営規程 □ □ □ ・ 計画作成担当者の氏名（介護支援専門員の登録番号） □ □ □
・ 協力医療機関（病院）、協力歯科医療機関 □ □ □ ・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 □ □ □ ・ 地域密着型介護サービス費（介護予防サービス費）の請求に関する
事項
□ □ □
２ ． 廃 止 、 休 止 の 届 出
当該指定認知症対応型共同生活介護事業所を廃止又は休止すると きは、廃止、休止の日の1月前まで、その旨を市に届け出ているか。
□ □ □ １．変更、
再開の届 出
え
当
事業所の体制等が、加算等の要件を満たす場合、市に届け出したう えで、算定しているか。
□ □ □
事業所の体制等が、加算等の要件を満たさなくなった場合は、その旨 を速やかに届出ているか。
□ □ □
第６ 介護給付費の算定及び取扱い
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
１．基本的 事項
(1) 介護報酬は、平成18年厚生労働省告示第126号の別表「指定地域 密着型サービス介護給付費単位数表」及び平成18年厚生労働省告示 第128号の別表「指定地域密着型介護予防サービス介護給付費単位 数表」により算定されているか。
□ □ □
２．夜勤を 行う職員 の勤務条 件に関す る基準を 満たさな い場合の 算定
夜勤を行う職員が、共同生活住戸ごとに１以上配置していない場合 は、９７／１００により算定しているか。
□ □ □
３．利用者 の数が超 過してい る場合の 算定
利用者の数利用者定数超過している場合に該当する場合は、７０／１ ００により算定しているか。
□ □ □
介護従業者の員数が基準を満たさない場合に該当する場合は、７０／ １００により算定しているか。
□ □ □
計画作成担当者を配置していない場合、または必要な研修を受けて いない場合、または介護支援専門員でない場合、７０／１００により算 定しているか。
□ □ □
次の要件を満たす場合、夜間支援体制加算として、１日につき５０単 位（Ⅰ）を算定しているか。
□ □ □
認知症対応型共同生活介護費(Ⅰ)に該当しているか。 □ □ □
夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が２以上 か。
□ □ □ 次の要件を満たす場合、夜間支援体制加算として、１日につき２５単
位（Ⅱ）を算定しているか。
□ □ □
認知症対応型共同生活介護費(Ⅱ)に該当しているか。 □ □ □ 夜勤を行う介護従業者及び宿直勤務に当たる者の合計数が、当該認
知症対応型共同生活介護事業所を構成する共同生活住居の数に１を 加えた数以上か。
□ □ □
妄想・幻覚・興奮・暴言等の認知症の行動・心理症状が認められ、緊 急に短期利用共同生活介護が必要である利用者を受け入れた際は、 医師の判断に基づいているか。
□ □ □
また、判断を行った医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事 項等を介護サービス計画書に記録しているか。
□ □ □ ４．職員数
が基準を 満たさな い場合の 算定
５．夜間支 援体制加 算(Ⅰ)
７．認知症 行動・心 理症状緊 急対応加 算
点 検 内 容
３．介護給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 に 関 す る届出
え
当
介護支援専門員と連携を図り、利用者又は 家族の同意を 得ている か。
□ □ □
利用は７日を限度とし、１日につき２００単位を加算しているか。 □ □ □
当該利用者は、病院又は診療所に入院中の者、介護保険施設又は 地域密着型介護老人福祉施設に入院又は入所中の者、認知症対応 型共同生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び短期 利用共同生活介護を利用していないか。
□ □ □
若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定めているか。 □ □ □
また、その担当者を中心に利用者の特性やニー ズに応じた適切な サービス提供を行っているか。
□ □ □
加算は１日につき１２０単位を加算しているか。（ただし認知症行動・心 理症状緊急対応加算を算定している場合には算定不可）
□ □ □
次の体制要件及び利用者要件を満たす場合、死亡日以前４日以上３ ０日以下については１日につき１４４単位を、死亡日の前日及び前々 日については１日につき６８０単位を、死亡日については１日につき１ ２８０単位を死亡月に算定しているか。
□ □ □
また、退居した日の翌日から死亡日までの間に加算していないか。 □ □ □
医療連携体制加算を算定していない場合に、算定していないか。 □ □ □
＜体制要件＞
看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に 対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ているか。
□ □ □
医師、看護職員（事業所の職員又は当該事業所と密接な関係を確保 できる範囲内の距離にある病院もしくは診療所若しくは訪問看護ス テーションの職員に限る。）、介護職員、介護支援専門員その他の職 種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏ま え、適宜、看取りに関する指針を見直しているか。
□ □ □
看取りに関する職員研修を行っているか。 □ □ □
＜利用者要件＞
医師によって、医学的知見に基づき回復の見込がないと診断されてい るか。
□ □ □
利用者又はその家族等の同意を得て、利用者の看取り介護に係る計 画が作成されているか。
□ □ □
医師、看護職員、介護職員等が共同して、利用者の状態又は家族の 求め等に応じ随時説明を行い、同意を得て介護が行われているか。な お、口頭で同意を得た場合は、介護記録にその説明日時、内容等を 記載するとともに、同意を得た旨を記載しているか。
□ □ □
10 ． 初 期 加算
入居した日から起算して３０日以内の期間については、初期加算とし て、１日につき３０単位を加算しているか。
□ □ □
当該事業所の職員として、又は病院若しくは診療所若しくは訪問看護 ステーションとの連携により、看護師を１名以上確保しているか（准看 護師は不可）
□ □ □
看護師により２４時間連絡体制を確保しているか。 □ □ □ ９．看取り
介護加算 ８．若年性 認知症利 用者受入 加算
え
当
「重度化した場合の対応に係る指針」を定め、入居の際に、利用者又 はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている か。
□ □ □
加算の要件を満たす場合、医療連携体制加算として、１日につき３９ 単位を加算しているか。
□ □ □
利用期間が１か月を超える利用者が退居する際に、その居宅におい て居宅サービス、地域密着型サービスその他の保健医療サービス又 は福祉サービスの利用についての相談援助を行っているか。
□ □ □
利用者の同意の上、退居日から２週間以内に市町村等に利用者の介 護状況を示す文書及び居宅サービス又は地域密着型サービスに必要 な情報を提供しているか。
□ □ □
計画作成担当者、介護職員等は退居者及びその家族等のいずれにも 相談援助を行うとともに、当該相談援助を行った日付及び内容を記録 しているか。
□ □ □
本加算を算定する場合、利用者１人につき、１回を限度として４００単 位を算定しているか。
□ □ □
当該事業所における利用者の総数のうち、日常生活に支障をきたす おそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とす る認知症の者（日常生活自立度Ⅲ以上）の割合が２分の１以上となっ ているか。
□ □ □
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、対象者の数が ２０人未満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が２０人以 上である場合にあっては、１に、当該対象者の数が１９を超えて１０又 はその端数増すごとに１を加えて得た数以上配置し、チームとして専 門的な認知症ケアを実施しているか。
□ □ □
当該事業所において、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術 的指導に係る会議を定期的に開催しているか。
□ □ □
本加算を算定する場合、１日につき３単位を算定している。 □ □ □
加算(Ⅰ)の基準のいずれにも該当しているか。 □ □ □
認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上 配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施しているか。
□ □ □
当該事業所における介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研 修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施しているか。
□ □ □
本加算を算定する場合、１日につき４単位を算定している。 □ □ □ 15 ． サ ー
ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ
当該事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が１ ００分の６０以上となっている場合に、１日につき１８単位を算定してい るか。
□ □ □
16 ． サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） ロ
当該事業所の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が１ ００分の５０以上となっている場合に、１日につき１２単位を算定してい るか。
□ □ □ 12．退居
時相談援 助加算
13．認知 症専門ケ ア加算 （Ⅰ）
え
当
17 ． サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加算（Ⅱ）
当該事業所の看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合 が１００分の７５以上となっている場合に、１日につき６単位を算定して いるか。
□ □ □
18．サー ビス提供 体制強化 加算（Ⅲ）
当該事業所において、利用者に対して直接サービスを提供する職員 の総数のうち、勤続年数３年以上の者の占める割合が１００分の３０以 上となっている場合に、１日つき６単位を算定しているか。
□ □ □
※15～18について
15～18のいずれかの加算を算定している場合、常勤換算方法により 算出した前年度（３月を除く。）の平均が所定の割合を超えているか。
□ □ □
ただし、前年度の実績が６月に満たない事業所についてのみ、届出日 の属する月の前３月について、常勤換算方法により算出した平均を用 いることとする。
また、ただし書き以降については、その割合を毎月記録するとともに、 所定の割合を下回った場合について、直ちに指定権者へ届出をして いるか。
□ □ □
定員超過利用・人員基準欠如に該当していないか。 □ □ □ 19 ． サ ー
ビ ス 種 類 相 互 間 の 算定関係
居宅療養管理指導費を除き、その他の指定居宅サービス又は指定地 域密着型サービスに係る介護給付費を算定していないか。
□ □ □
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を算定する場合、次の全ての要件を満た しているか。
※算定する単位数 1000分の83に相当する単位数
□ □ □
(1)介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改善」とい う。）に要する費用の見込額が、介護職員処遇改善加算の算定見込 額を上回る賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切 な措置を講じているか。
□ □ □
(2)当該指定訪問介護事業所において、(1)の賃金改善に関する計画、 当該計画に係る実施期間及び実施方法その他の介護職員の処遇改 善の計画等を記載した介護職員処遇改善計画書を作成し、全ての介 護職員に周知し、指定権者に届け出ているか。
□ □ □
(3)介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施して いるか。
※賃金改善は、本給、手当、賞与等のうちから対象とする賃金項目を 特定した上で行う。この場合、特定した賃金項目を含め、賃金水準を 低下させてはならない。なお、賞与等において、経常利益等の業績に 連動して支払額が変動する部分が業績に応じて変動することを妨げる ものではないが、本加算に係る賃金改善は、こうした変動と明確に区 分されている必要がある。
□ □ □
(4)当該指定訪問介護事業所において、事業年度ごとに介護職員の処 遇改善に関する実績を指定権者に報告しているか。
□ □ □
(5)算定日が属する月の前十二月間において、労働に関する法令（※） に違反し、罰金以上の刑に処せられていないか。
※労働基準法、労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生 法、雇用保険法
□ □ □ サービス
提供体制 強化加算 （共通事
項）
え
当
(6)当該指定訪問介護事業所において、労働保険料（※）の納付が適 正に行われているか。
※「労働保険の保険料の徴収等に関する法律」第十条第二項
□ □ □
(7) 次に掲げる基準のいずれの基準に適合しているか。 □ □ □ ＜キャリアパス要件＞
①介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件（介護 職員の賃金に関するものを含む。）を定めているか。
□ □ □
②①の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に周知し ているか。
□ □ □
③介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画 に係る研修の実施又は研修の機会を確保しているか。
□ □ □
④③について、全ての介護職員に周知しているか。 □ □ □ (8)平成二十年十月から(2)の届出の日の属する月の前月までに実施
した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。）及 び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての介護職員に周知し ているか。
□ □ □
21．処遇 改善加算 (Ⅱ)
処遇改善加算(Ⅱ)を算定する場合は、19．処遇改善加算(Ⅰ)の要件 の(1)から(6)のいずれも満たし、かつ(7)の①及び②又は(7)③及び④ のいずれかの要件を満たしているか。
※算定する単位数 1000分の46に相当する単位数
□ □ □
22．処遇 改善加算 (Ⅲ)
処遇改善加算(Ⅲ)を算定する場合は、23．処遇改善加算(Ⅰ)の要件 の(1)から(6)のいずれも満たし、かつ(7)の①及び②又は(7)③及び④ 又は(8)のいずれかの要件を満たしているか。
※算定する単位数 処遇改善加算(Ⅱ)の単位数の100分の90に相当 する単位数
□ □ □
23．処遇 改善加算 (Ⅳ)
処遇改善加算(Ⅳ)を算定する場合は、23．処遇改善加算(Ⅰ)の要件 の(1)から(6)のいずれも満たしているか。
※算定する単位数 処遇改善加算(Ⅱ)の単位数の100分の80に相当 する単位数
□ □ □
(1)加算を算定する際に提出した届出書、介護職員処遇改善計画書、 計画書添付書類並びにキャリアパス要件等届出書に変更（次の各号 のいずれかに該当する場合に限る。）があった場合には、次の各号 に定める事項を記載した変更の届出を行っているか。
□ □ □
①会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画 書の作成単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃金改善の 実績及び承継後の賃金改善に関する内容
□ □ □
②当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃 止等の事由による）があった場合は当該事業所等の介護保険事業所 番号、事業所等名称、サービス種別
□ □ □
③就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合 は、当該改正の概要
□ □ □ 24．処遇
え
当
④キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（キャリアパス要件等 の適合状況ごとに定める率が変動する場合又は(7)の変更に限る。） があった場合は、キャリアパス要件等届出書の内容
□ □ □
