様 式 第 19 号 ( 第 18 条 関 係 )
整 理 番
号 ※
公 共 下 水 道 使 用 開 始 等 届 出 書
年 月 日 三 原 市 長 様
申 請
者 住 所
氏 名 ㊞
（ 電 話 番
号 ）
法 人 に あ っ て は ， 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 ， 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
三 原 市 下 水 道 条 例 第 17 条 第 1 項 の 規 定 に よ り ， 次 の と お り 届 け 出 ま す 。 な お ， 下 水 道 使 用 料 は ， 水 道 料 金 と あ わ せ て ， 同 一 方 法 で 支 払 い ま す 。 設 置 場 所 広島県三原市大和町
処 理 区 分
使 用 水 の 種 類 □水道水 □井戸水 □水道水と井戸水との併用
使 用 区 分 □一般用(家事) □営業・事業用 □共用 □その他( )
休 止 又 は 廃 止 の 理 由 □住所移転 □長期出張 □その他(使用者変更)
旧 使 用 者 氏 名
(名義変更のみ記入)
水栓番号 使 用 者 氏 名 使用開始年月日 水道メーター番号 水道メーター指示数 使用人員
m3 人
注 1 □ 印 欄 に は ， 該 当 事 項 に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。 2 ※ 印 欄 に は ， 記 入 し な い で く だ さ い 。
3 休 止 ， 廃 止 又 は 名 義 変 更 の 場 合 は ， 上 水 道 の 届 出 も 必 ず し て く だ さ い 。
※
備 考
前 回 検 針 日 ・ ・ 供 用 開 始 月 ・ ・ 処 理 分 区
入 力 年 月 日 ・ ・
