様式 4 ＹＡ
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申込先 申込日
※受付確認日 ※担当
申込
あ
願い
詳細 団体貸出 レファレンス 申し込 い 参照く い貸出 利用冊数
※登録ID
生徒数
電話 FAX
月 日 来館 しょ 便
月 日 来館 しょ 便
月 日
重複す 申込 あ 場合 申込 順優先 す
テ マ例：家族 友情 福祉 障害 い い
※団体貸出セット 希望 方 セット名 記入く い
添付資料： あ し
希望 調整 結果 希望 添え い 既 学校 揃え 資料冊数
冊数
冊
場合もあ す冊
例：テ マ も ば 知識資料 物語 ﾉﾝﾌｨｸｼｮﾝ 絵本 混合し 貸出希望
※図書館処理欄
※連絡日 月 日 ※ 先生 ※図書館担当者
※貸出期間 月 日 ～ 月 日 ※
返却予定日
※図書館ネットワ ク便カレンダ
４週間以内 返却日 選択し 記入く い
学習テ
マ
課題
出来 け詳細 記入く い 関連資料等あ し 送付く い資料
関す
要望
第一希望 第 希望 来館予定者申込者
連絡可能時間帯
： ～ ：
配送予定日 受け渡し方法
学校名
学
学級
組 名申込 一般利用者へ 提供 考慮し 調整 せ い く場合 あ す
貸出期間
４週間
延長 せ 返却期限 守 貸出資料 全 揃え 上 返却く い
申込 期日
利用希望日
2
週間前
冊
団体貸出
レファレンス申込書
豊島区立 図書館 成 月 日
