様式第 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
○
○ ○
○
平成
年○
△
日認定さ 場合 就学援助費 請求及 受領 関す 一切 権限 当 児童生徒 在籍す 学校 校長又 大川市教育 委員会学校教育課長 委任し す
就学援助費 受領 い 在籍す 学校又 大川市教育委員会 届け出 口 へ 振込 し す し 学校へ 校 納金等 滞納し 場合 口 振込 停止し 学校 経由し 支給す こ 意し す
申請者 保護者 大川 一郎 ㊞
就学援助 受給 上記 お 申請し す お 次 項目 い 意及 了承い し す
就学援助 認定 必要 あ 家庭 資産及 収入 状況 大川市教育委員会 官公署 証明書等 請 求 す こ 又 金融機関 保険会社若しく 雇い主 報告 求 こ 意し す
就学援助 認定 い 住 い 地域 民生委員児童委員 大川市教育委員会 報告す こ 意し す 世
帯 状 況
あ も ○ つけ く い
生活保護 年 日 廃止 停止
児童扶養手当 受け い 証書番号№ 前年 就学援助 受給し い
申 請 理 由
医療保険
国保 社保 共済 他
住宅 状況
. 持家 家族所 含
( 親医療 障害者医療 他 . 借家 家賃 ○○○ 円 男 女
当項目 ○ 囲 必要箇所 記入し く さい 世
帯 員
(
上 記 児 童 生 徒 除 く
生年 日
大川 二子
子
男 女
H○ ○ ○ ○○保育園 年長
男 女
自営業
大川 二郎
父
男 女
S○ ○ ○ 無職
大川 一子
妻
男 女
S○ ○ ○
職業勤務先 学校 学年 個人番号 マイナンバ
大川 一郎
世帯主 男 女
S○ ○ ○ ○○会社 事務 氏
世帯主 柄
性別 男 女 男 女 大川 花子
子 男 女
H○ ○ ○ ○○中学校 1
学校 学年
個人番号 マイナンバ 大川 太郎
子 男 女
H○ ○ ○ ○○小学校 3
現住所 大川市大字 酒見
前住所
本年１ １日現在 現住所 異 場合 記入し く さい
児 童 生 徒
当 小 中 学 校 在 学 者
氏
世帯主 柄
性別 生年 日
年
就学援助申請書
兼世帯票
新規
あ 先 大川市教育委員会
保護者氏
大川 一郎
電０９４４
８子 も 小 中学校
在学 場合
ら
一方
学 校 提出 く い保護者 氏 住所 連 絡先 記入
４月 ら 学年 記入 対象 学校 通う子 も
全員記入
桁 マイナンバ 記入
４月 ら 学年 記入
あ も ○ 囲 記入 く い
住民票上 世帯
家族 記入
家庭 経済的理由 具体的 記入 く い 必 記入
大
川
