届出の受理証明申請書
平成 年 月 日
上 越 市 長 宛
住 所 申請者
氏 名
下記の届出が受理されたことを証明願います。
届 出 書 類 取下届・工事取りやめ届・名義変更等届出書
受 理 年 月 日 年 月 日
建 築 主 住 所 氏 名
敷 地 の 地 名 地 番
建 築 物 等 の 用 途
変 更 事 項
新
旧
上記のとおり届出が受理されたことを証明します。
上建第 号 平成 年 月 日
上越市長 村 山 秀 幸
届出の受理証明申請書 確認申請等の台帳記載証明書の交付について 上越市ホームページ
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