第１号様式 第４条関係
上越市工場移転特別資金借入申込書
年 月 日
先 上 越 市 長
申 込 者： 所 在 地
称 ㊞
代表者氏
電話番 号
次 上越市工場移転特別資金 融資 申し込 す
申 込 金 額 借入期間 月 返済方法
□ 元利均等返済
□ 元金均等返済
当初据置 月
資 金 使 途
設備資金
※ 具体的 使途 記入し く さい
借 入 時 期 年 月 日 頃
新 潟 県 信 用 保 証 協 会
利 用
□ 利用す
□ 諾済 □ 協議中 □ 協議予
□ 利用し い
資 本 金
千
※法人 記入し く さい
営 業 経 歴
創業年月： 年 月
申 込 金 融
機 関
担当者： 主 経歴：
業 種
※ 付印
※ 決裁： 年 月 日 扱 品 目
従 業 員 数
家族従業者 人
雇 用 者 人
計 人
※注意事項
・太線枠 記入し く さい 裏面 記入し く さい
・申請書提出 決 概 5日 要す 余裕 申請し く さい
○ 申込者 業況 金額単位：千
直近期 決算 状況
年 月期
前期 決 算 状 況
年 月期
主要売上先
売 上 高
売 上 総 利 益
営 業 利 益
経 常 利 益 主要 入先
税引前当期純利益 当 期 純 利 益 繰 越 利 益 剰 余 金
減 価 償 却 費
○ 上越市制度資金 利用状況 申込日現在
制度資金 当初借入日 当初借入額 借入残高 金融機関 備考
資金 年 月 日
資金 年 月 日
資金 年 月 日
資金 年 月 日
資金 年 月 日
※ 本件申込 係 融資 け 前 期日前償還 行う場合 備考欄 そ 旨 記入し く さい
○ 市税 納税状況 調査承諾書 市税 未納 あ 場合 制度融資 利用 せ
融資 審査 産業振興課 職員 市税 納税状況 確認す こ 承諾し す
所 在 地
フ リ
称
ナ
代表者氏
フ リ ナ
㊞
上越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 誓約
資金 暴力団 活動 使用し せ
資金 使用 暴力団 対し利益 供与す こ あ せ
又 反す 場合 融資 け 資金 返還す こ 承諾し す
□ 上記 い 誓約し す □ 点 記入し く さい
○ 添付書類
・ 上越市制度資金 係 審査結果
・ 直近期 決算書
・ 試算表 直近 決算月 ６月以上経過し い 場合 限
・ 資金 使途及び金額 確認す こ 見積書 タ グ 図面等
・ 工場移転特別資金計画書
・ 転貸先一覧表 事業協 組合 転貸す 目的 融資 け 場合 限
・ そ 市長 指 す 書類
