様式第１号
公募型プロポーザル参加表明書
平成３０年 月 日
熊 本 市 長 （宛）
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
熊本市職員ストレスチェック業務委託に係る公募型プロポーザル方式による業者選定に 参加したいため、下記のとおり申請します。
記
１ 事業所名称
２ 事業所住所
３ 担当者氏名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ E - m a i l
様式第２号
公募型プロポーザル参加資格確認申請書
平成３０年 月 日
熊 本 市 長 （宛）
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
平成３０年４月 日付けで公告のありました平成３０年度熊本市職員ストレスチェック業務 委託の公募型プロポーザル方式による業者選定に参加する資格について、その有無を確認されるよ う、下記の書類を添えて申請します。
記
１ 公募型プロポーザル参加資格審査調書（様式第３号） ２ 同種業務実績調書（様式第４号）
同種の契約を元請けとして履行した実績に関する書類（契約書の写し等）を添付。
様式第３号
公募型プロポーザル参加資格審査調書
１ 委託業務名
平成３０年度熊本市職員ストレスチェック業務委託 ２ 参加資格
次の(1)～(1１)に掲げる条件を全て満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった 場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に(1)から (11)に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
(1) 熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業務委託契約 等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号）第５条に規 定する入札参加資格者名簿に登録されている者であること。
(2) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。
(3) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て 又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立 てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされている こと。
(4) 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第 ３条第１号の規定に該当しないこと。
(5) 熊本市から「熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱」（平成 ２１年告示第１９９号。以下「指名停止要綱」という。）に基づく指名停止を受けている期間 中でないこと。
(６) 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。
(７) 業として当該委託業務に付する契約に係る業務を営んでいること。
(８) 個人情報についての適切な保護措置を講ずる体制を整備している事業者等へ付与されるプ ライバシーマーク制度による認証等を有していること。
(9) 官公庁又は民間事業者の対象者数10,000人以上に対し、ストレスチェック及び集団ごとの 集計･分析を内容とする業務として、過去2年の間に履行の実績があること。
(10) プロポーザルに参加しようとする者は、産業医資格を有する医師を顧問、研修又は助言者 として請負者の組織内(外部委託を含む)に配置していること。
(11) 医師面接において心療内科医等、メンタルヘルスの専門医師が対応出来ること。
平成３０年 月 日
申請者 住所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞ 【連絡担当部署】
部署名 担当者名
電話番号 ＦＡＸ
様式第４号
プロポーザル参加者の同種業務の実績調書
商号又は名称
番 号
発注機関名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額
１ ～ 【業務名】
【業務概要（規模・内容や特徴につい て）】
２ ～ 【業務名】
【業務概要（規模・内容や特徴につい て）】
３ ～ 【業務名】
【業務概要（規模・内容や特徴につい て）】
注１）履行した実績について代表的なものを３件まで記載し（１件で足りる）、契約書の写しを 添付すること（必須）。
添付されていない場合、提出された書類では同種業務の実績を有することが判断できない 場合は、当該実績を有しているとは認めない。
様式第５号
平成 年 月 日
会 社 概 要
商号又は名称
代表者職氏名 【会社概要】
会社創立年月日 資本金
主な事業
売上高 前々期（平成 年 日～平成 年 日） 円 前期 （平成 年 日～平成 年 日） 円
常時職員数 技術職員 事務職員 その他職員 合計
【本業務を予定している部署】 本店又 は支 店
等の所在地
本店又は支店 等の名称
代表者職氏名
電話番号 FAX番号 メールアドレス
