インテーク用紙（初回面接）
日時： 年 月 日（ ） ： ～ ：
場所： 担当者：
フリガナ 対象：
( )競技者
( )指導者
( )その他
氏 名 : （ 男 ・ 女 ）
年 月 日生 （ 才）
競技種目： （専門： ）
ポジション： （指導者： ）
連絡先
携帯： E-mail：
来談経緯 他の機関・部門での受診・サポート歴
主訴（問題・課題・サポート希望理由など）
分類
a) メンタルスキル向上
b) コンディショニング
c) 実力未発揮
d) 練習意欲の低下
e) 競技継続の問題
f) 周囲との人間関係
g) 日常生活における問題
h) 気分・性格の問題
i) 食事や体重の問題
j) 負傷やリハビリの問題
k) 精神身体症状
l) その他
（ ） 問題とその経緯（サポートを受けるまでの出来事など）
来談時の様子・印象（臨床像）
OUHSトレーニング科学センター 競技・スポーツ歴（幼少期から現在に至るまでのスポーツ歴および主な成績）
競技生活の様子（チームなどにおける対人関係・練習状況、周囲の反応や対応について）
今後の競技スケジュール 今後の方針
相談・サポートの継続および日時の確認
特記事項 関係者への連絡
OUHSトレーニング科学センター
