雇用・就労証明書
※この証明書は、２０歳～６５歳未満の同居している方について全員提出してください。
〔保護者等記入欄〕
保護者等氏名 （児童との続柄： ）
ふ り が な
児童氏名
（生年月日） （平成 年 月 日） （平成 年 月 日） （平成 年 月 日）
勤 務 先 名 通勤時間（片道） 分
自 宅 住 所 福知山市
〔事業所等記入欄〕 ※本人による記入不可 勤 務 先 所 在 地
※派遣の場合は派遣先名も記入
電話番号 （ ）
派遣先名・所在地（ ）
雇 用 形 態
１ 正社(職)員 ２ 自営業 ３ 契約社員 ４ 派遣社員 ５ パート・アルバイト（臨時職員含む） ６内職
７その他（ ） 雇用満了期間 平成 年 月 日 まで ・ 期間の定めなし
更 新 あり ・ なし ※「あり」の場合は、更新後新たに証明書の提出が必要になります。
勤務 状況
勤務日 及び 勤務時間
※勤務曜日に○を付け、勤務時間を記入してください。
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日
時 分 ～ 時 分 （ 時間／日 ・ 時間／月） 変 則 勤 務 ※勤務日・勤務時間等をご記入ください。
（ 時間／月） 超 過 勤 務 あり（頻度： ） ・ なし 産前産後休暇
中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 育児休業中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 休職・休業中 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
その他 特記事項
福知山市長 様
上記のとおり雇用・就労していることを証明します。 平成 年 月 日
事業所所在地 事 業 所 名
代表者・責任者 ㊞ 電 話 番 号 （ ）
◇ 事業所又は代表者印を必ず押印してください。
◇ 自営業の場合は屋号・店名が入った印がなければ民生児童委員から証明をもらってください。
保 育 園 用
◇ 農林業の場合は農区長から証明をもらってください。
◇ この証明書に虚偽があった場合は、認定及び入所の取り消しをすることがありますので、正確に記入してください。
