介護保険事業者
指定更新申請 手引
いわ 市版
成
いわ 市 保健福祉部
地域医療介護室 長寿介護課
事業者 指定基準 遵守状況を定期的 確認 め 成18 度介護保険制度改 介護保険事業者 指定 更新制度
導入さ 当該更新制度 係 事業者 指 定 効期間
間 あ 当該 効期間を更新 事前 更新申
請 を行う必要 あ
目 次
第 部 指定更新 概要
指定更新制度 い ･･･････････････････････････････････････････ Ｐ (1) 更新制度 概要
(2) 更新申請 単位 (3) 指定 効期間
更新手続 流 ･･････････････････････････････････････････････ Ｐ
第 部 指定更新 留意事項
休 中 事業所 取扱い ････････････････････････････････････････ Ｐ 指定 取扱い ･･････････････････････････････････････････ Ｐ (1) 指定 概要
(2) 保険医療機関 行う通所リハビリテ ン事業所 い
いわゆ 公設民営 事業所 施設 取扱い ･･････････････････････ Ｐ (1) 公設民営 事業所 施設 指定申請 取扱い
(2) 介護保険施設 申請者 変更 (3) 老人福祉法 届出者 変更
一部 ニット型施設 取扱い ･･･････････････････････････････････ Ｐ11
第 部 更新申請書類
更新申請書類 概要･･･････････････････････････････････････････ Ｐ13 更新申請書 第43号様式 ････････････････････････････ Ｐ14 更新申請書類確認表 別表 ･･･････････････････････････････････ Ｐ18 付表･････････････････････････････････････････････････････････ Ｐ20 従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 ････････････････････････ Ｐ21 従業者 資格を証 書類 ････････････････････････････････････ Ｐ23 誓約書 及び 役員及び管理者 簿 ･････････････････････････ Ｐ25 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 ････････････････････････ Ｐ28
第 部 申請書類 提出方法 問い合わせ先 ･･･････････････････････････ Ｐ30
第 部 指定更新 概要
指定更新制度 い
○ 成 18 度 介護保険制度改 事業者 指定基準 遵守状況 定期的 確認
指定 効期間 設け し
○ 介護保険事業者 事業所 施設 指定 効期間満了日 指定 更新 行 う必要 あ
(1) 更新制度 概要
○ 成18 度 護保険制度改 事業者 指定基準 遵守状況 定期的 確認 護保険事業者 指定 更新制度 入 新 指定 効期間 設け
護保険事業者 効期間満了日 指定 更新 け 定 期日
更新申請 行う必要 あ
更新申請 行わ 場合 効期間満了日 指定 失効 人員や設備等 基準 満 い い場合 指定 更新
※人員 設備等 基準 い 厚生労働省 指定居宅サ ビ 事業 人員 設備 及び運営 関 基準 11厚 37号 等 いわ 市例規集等 参考
い
(2) 更新申請 単位
○ 指定 更新 事業所(施設) 行い 新規指定 様
○ 指定日 種別 居宅サ ビ 護予防サ ビ 例え 訪問 護 護予防訪問 護 体的 運営 い 事業所 い 当 居宅サ ビ 護 予防サ ビ 合わ 更新申請 手続 行う
第 部 (3) P16 参照
(3) 指定 効期間
○ 指定 効期間 間
(例) 指定 日 成19 日 → 効期間満了日 成25 31日
更新手続 流
(1) 更新申請 い 市 事業所へ通知 ［ 市→事業所(施設) ］
○ 市長 護課 各事業所 施設 あ 更新申請手続 い 通知
○ 通知 (3) 記載 い 提出期限 1 前 行い
※ 効期間満了日 6 30日 提出期限 5 25日 場合 4 25日 通知 通知 届 い場合 市長 護課 連絡願い
※ 度 象件数 多い時期 い 案内 通知及び提出時期 場合 あ 御了知願い
(2) 更新申請書類 作成 ［ 事業所(施設) ］
○ 各事業所 い 更新申請書類 作成
○ 更新申請書類 ～
第 部 P12～P29 覧 い
指定 許可 更新申請書 第43号様式 更新申請書類確認表 別表
付表 ※ ヸビ 種別 異
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式第1号 従業者 資格 証 書類
誓約書 参考様式第９号
役員及び管理者 簿 参考様式第10号
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表及び加算 添付書類 変更届 変更 あ 場合
○市 指定 効期間満了日 ～ 前 更新手続 い 通知し
○指定更新申請書類 提出期限 ㄦ記 手順 従 更新申請書類 提出し く い
更新申請書 (第43号様式
)
書類 確認表
付表以 添付書類
⑨変更届 (変更 あ
場合 )
(3) 更新申請書類 記 ～⑨ 提出［ 事業所(施設) → 市へ ］
○ 更新申請書類等 提出期限 市長 護課 提出 い
○ 提出期限
指定日 初日 効期間満了日 属 前 日
指定日 初日以外 効期間満了日 属 前々 日
※ 記 基 度 象件数 多い時期 い 提出 案内通知及
び提出期限 場合 あ
例 指定日 成18 7 1日 効期間満了日 成24 6 30日 場合
→ 提出期限 成24 5 25日
例 指定日 成18 9 15日 効期間満了日 成24 9 14日 場合
→ 提出期間 成24 7 25日
○ 提出方法 持参 第 部 提出方法P31 参照
○ 提出先 いわ 市長寿介護課長寿支援係
(4) 更新申請書類 審査 ［ 市 ］
○ 市長 護課 い 更新申請書類 審査 行い
※ 効期間満了日 集中 指定 更新 迎え 事業所 多数あ 場合 審査 期 間 要 場合 あ
(5) 審査結果 更新 可否等 通知 付 ［ 市→事業所(施設)へ ］
○ 更新申請書類等 審査 更新 事業所 施設 市長 護課 更新 効期間 更新前 効期間 終了日 翌日 間 記載 通知書 付
※ 審査 期間 要 場合 審査結果 通知 効期限 過 場合 あ 審査 結果 通知 届 間 従前 指定 効 護保険法第70条
第 部 指定更新 留意事項
休 中 事業所 取扱い
○ 休 中 事業所 指定 更新 け
○ 更新時期 事業 再開し ㄥ 更新 手続 行う 事業 廃 い 行う必要 あ
(1) 更新 場合
○ 更新時期 事業 再開 更新 手続 行う
○ 具体的 書類 提出 い
○ 事業 再開 場合 人員 設備及び運営基準 満 必要 あ 再開届
□ 廃 休 再開届出書 第43号様式
変更届 変更 あ 場合
※ 事業再開時 休 前 届出事項 変更 あ 場合 変更届 必要
□ 変更届出書 第43号様式
□ 添付書類 更新申請書類
□ 更新申請書 第43号様式 第 部 更新申請書類 概要P12
(2) 更新 い場合
○ 人員 設備及び運営基準 満 い場合 更新
○ 更新 い場合 記 事業 廃 届 提出 い
廃 い 再び事業 開始 い場合 人員 設備及び運営基準 満 改 指定 申請 行う
廃 届
□ 廃 休 再開届出書 第43号様式
指定 取扱い
○ し事業所 い 更新手続 発生し (1) 事業所 い
療 施設 サ ビ い 更新手続 瘠生
事 業 所 象 護保険 サ ビ
療
健康 保険法 基 保険 療機関 指定 け 病院 診療所
護予防 訪問 護
護予防 訪問 ハビ テ ン 護予防 居宅療養管理指
護予防 通所 ハビ テ ン 健康 保険法 基 保険薬 局 指 定
け 薬局
護予防 居宅療養管理指
施 設
護老人保健施設 護予防 通所 ハビ テ ン
護予防 短期入所療養 護 護療養型 療施設 護予防 短期入所療養 護
※ 保険 療機関等 指定 別 護保険事業者 申請 行 指定 け 場 合 保険 療機関等 あ 指定更新 手続 必要
(2) 保険医療機関(病院 診療所) 行う 介護予防 通所リハビリテ ン事業所 い
成21 護予防 通所 ハビ テ ン 療 サ ビ
追加
指定保険 療機関 あ 既 護予防 通所 ハビ テ ン 指定 け い
事業所 指定 効期間満了 療 移行 更新申請 必
要 あ H21.3.13老振瘠0313002号厚生労働省老健局振興課長通知 指定 効期間満了 前 市長 護課 通知
いわゆ 公設民営 事業所 施設 取扱い
○ 公設民営 事業所 施設 利用料金制 場合 指定管理者 指定 申請者 い し 公設民営 介護保険施設 介護老人福祉施設 介護老人保健施
設及び介護療養型医療施設 い 成19 扱い 変更 利用料金
制 無 わ 一 開設者 あ 地方公共団体 申請者 し
○ 公設民営 介護保険施設 い 介護保険法ㄥ 指定 申請者 老人福祉法又 医療法 ㄥ 開設者 あ 地方公共団体 い い場合 申請者 変更 行う必要 あ
指定更新 時期 行う 差し支えあ
○ 場合 あ 居宅 ヸビ 申請者 指定管理者 あ し指定
適用 け 短期入所療養介護及び通所リハビリテヸ ョン い 指定管理者 指 定 け 必要 あ
※ 利用料金制
利用料金 公 施設 利用 価 あ 公 施設 管理 指定管理者 行う場合 あ 公 施設 開設者 利用料金 徴収 場合 利用料金制 無 指定管理者 利用料金 徴収 場合 利用料金制
護保険事業 場合 居宅サ ビ 事業 行う施設及び 護保険施設 係 護報酬 開設者 あ 地方公共団体 使用料 徴収 場合 利用料金制 無 運営 指定管理者 利用料金 徴収 場合 利用料金制
(1) 公設民営 事業所 施設 指定申請 取扱い
○ 地方公共団体 設置 護サ ビ 提供施設 け 指定管理者制度 扱い い H19.3.30老計瘠第0330006号厚生労働省老健局計 課長 課長通知
公設民営 護保険施設 護老人福祉施設 護老人保健施設及び 護療養 型 療施設 指定申請 行う者 扱い 変更
○ 公設民営 居宅サ ビ 行う事業 申請者 い 変更あ 介護保険施設
護保険施設 護保険法第78条 第 項 第86条第 項 第94条1項及び107条第 項
規定 施設 開設者 指定申請 行う い 開設者
あ 地方公共団体 指定 申請 行う 者
※ 変更点
護保険法 指定 申請主体
利用者 契約 締結等 主体
老人福祉法及び 療法 開設 申請(届出)主体 改
前
利用料金制 無 地方公共団体 地方公共団体 地方公共団体 利用料金制 ※指定管理者 指定管理者 ※指定管理者
現 行
利用料金制 無 地方公共団体 地方公共団体 地方公共団体
利用料金制 ※地方公共団体 指定管理者 ※地方公共団体
居宅サ ビ 事業 通所系 短期入所系 居住系サ ビ 扱い 変更
護保険法 指定 申請主体
利用者 契約 締結等 主体
老人福祉法及び 療法 開設 申請(届出)主体 改
前
利用料金制 無 地方公共団体 地方公共団体 地方公共団体 利用料金制 指定管理者 指定管理者 指定管理者
現 行
利用料金制 無 地方公共団体 地方公共団体 地方公共団体 利用料金制 指定管理者 指定管理者 指定管理者
注 特別養護老人 空床 利用 居宅サ ビ 事業 あ 短期入所生活 護 行
う場合 い 記
(2) 介護保険施設 申請者 変更
○ 公設民営 護保険施設 い 護保険法 指定 申請者 老人福祉法又 療 法 開設者 あ 地方公共団体 い い場合 指定 許可 更新 時期 申請者 変更 行う必要 あ
開設者 あ 地方公共団体 指定 申請 行い直
指定 け 指定管理者 指定 辞
指定 許可 申請書 □ 第43号様式 指定辞 届出書 □ 第43号様式
介護老人保健施設 廃 届 □ 様式第43号
○ 場合 あ 居宅サ ビ 及び 護予防サ ビ 申請者 指定管理者 あ 指定 適用 け 護予防 短期入所療養 護及び 護予防 通所 ハビ テ ン い 指定管理者 指定 け 必要 あ
○ 特別養護老人 併設 事業所 行う場合 併設型 護予防 短期入所生 活 護及び特別養護老人 行う場合 空床利用型 護予防 短期入所生活
護 い 指定管理者 指定 け 場合 申請者
変わ い 従前 指定 行い直 必要 あ (3) 老人福祉法 届出者 変更
併 公設民営 護老人福祉施設 い 老人福祉法 特別養護老人 設 置 届出者 地方公共団体 い い場合 地方公共団体 老人福祉法 特別養護老 人 設置届 改 行う必要 あ
一部 ニット型施設 事業所 取扱い
○ 指定居宅 ヸビ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準等 一部改 一部ユ ニット型施設等 類型 廃 別々 施設等 し 認可又 指定 行う し
○ 成15 4 1日 指定介護療養型医療施設 い 成17 10 1日 現 施設 そ 建物 各日ㆌ降 改修等し 施設 一部 ユニット 造 ユニットケア 行 う場合 又 各日 い 現 し い ユニット 施設 一部 い ユニットケア 行 う場合 当 一部ユニット型施設等 い 改 省ㆋ 施行 最初 指定更新 際
改 規定 適用
※ 指定居宅サ ビ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準等 部改 い H23.8.18老高瘠08 18第1号厚生労働省老健局高齢者支援課長 2課長通知 参照
※ 指定居宅サ ビ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準等 部 改 省 施行 伴う指定 護報酬等 扱い い H23.9.30厚生労働省老健局 護保険計 課 事務連絡 ※ 護保険最新情報 vol.238参照
(1) 施設類型 取扱い
○ ッ 部 外 部 従来型個室又 多床室 適 ケ 行わ
う サ ビ 類型 け 部 ッ 型施設等 類型 廃 別々 施設 等 認可 指定又 許可 行う
特別養護老人 老人福祉法 昭和33 法 第133号 第20条 短期入所生活 護 護保険法 成9 法 第123号 第8条第9項 短期入所療養 護 護保険法第8条第10項
地域密着型 護老人福祉施設 護保険法第8条第20項 護老人福祉施設 護保険法第8条第24項
護老人保健施設 護保険法第8条第25項 護療養型 療施設 護保険法第8条第26条
護予防短期入所生活 護 護保険法第8条 第9項 護予防短期入所療養 護 護保険法第8条 第10項 (2) 人員 関 基準 取扱い
○ 特別養護老人 指定地域密着型 護老人福祉施設等 い ッ 型施設 従来型施設 併設 施設 け 護職員及び 護職員 様 ケ 行う 護職員
い 併設 従来型施設 兼務 認 い
○ 護老人保健施設 指定 護療養型 療施設及び指定短期入所療養 護 い ッ 型施設 従来型施設 併設 施設 け 護職員 い 併設 従来型施設
兼務 認 い (3) 更新申請
○ 部 ッ 型施設 事業所 方 施設等 い 指定更新申請書 作成
うえ指定 期日 提出 い う 方 事業所 い 改
新規申請 行 い
○ 事業所番号 い 管理 テ ッ 型部 ッ 外 部 別番
号 設定
※ 当 施設 別途通知
第 部 更新申請書類
更新申請書類 概要
○ 更新申請書類 あ
ヷ指定 許可 更新申請書 第43号様式 ヷ更新申請書類確認表 別表
ヷ付表 ※ ヸビ 種別 異
ヷ従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式第 号 ヷ従業者 資格 証 書類
ヷ誓約書 参考様式第９号
ヷ役員及び管理者 簿 参考様式第10号
ヷ介護給付費算定 係 体制等状況一覧表及び加算 添付書類 ヷ変更届 変更 あ 場合
(1) 更新申請書類
○ 更新申請書類 更新申請 行うサ ビ 事業所 作成 い
○ 指定日 体的 運営 い 種別 居宅サ ビ 護予防
サ ビ 時 更新申請 場合 双方 サ ビ 合わ 申請書類 作成
更新申請書 (3) P14～P17 参照 (2) 変更届
○ 更新申請書類 作成 際 変更届 提出状況 確認 結果 提出 変更 届 あ 場合 更新申請書類 併 当 変更届 提出 い
※ 変更届 来 変更 10日 内 提出 必要 変更届出事項 提出漏 い 日頃 十 確認 願い
○ 更新申請書類 提出 指定 効期間満了日 変更事項 生 変更届 提出 際 変更届 余白 更新申請書提出済 朱書 い
指定 許可 更新申請書 第43号様式
更新申請 申請者 更新申請 行う事業等 種類及び事業所等 い 記載 更新申請書 更新申請 行う ヸビ 事業所 施設 作成し く い
ㄦ記(1) 参照
し 指定日 一 一体的 運営し い 一種別 居宅 ヸビ 介護予防 ヸ ビ 時 更新申請 場合 双方 合わ 更新申請書 作成
( )P16 参照
(1) 更新申請書作成 留意事項
○ 更新申請書 サ ビ 事業所 作成 い
事前 市 更新申請 い 通知 あ 通知 作成 い
(2) 記載 留意事項
○ 法人 種別
申請者 法人 場合 社会福祉法人 療法人 般社団法人 般 団法人 株式会 社 特定非営利活動法人 農協等 別 記載 い
○ 法人 所轄庁
申請者 公益法人 社会福祉法人 般 団法人 般社団法人等 場合 主務官 庁 厚生労働省 福島 等 記載 い
申請者 営利法人 株式会社等 場合 記入 要
○ 更新申請を 事業等
更新申請 行う事業所 い 指定 日 効期間満了 日 記入 い
記入例(1) ※通所 護 更新 体的 実施 い 護予防通所 護 更新 い場合 第4」号様式 第4】条
成 日
いわ 市長 様
いわ 市 梅本○○番地
株式会社 梅本介護 印
ㆊ表 締役 梅本 太郎 護保険法 規定 事業所 係 指定更新 け い 関係書類 添え 申請
申 9 7 0 － 8 0 2 6
いわ 市 梅本○○番地 請
者
9 7 0 － 8 0 2 6
9 7 0 － 8 0 2 6
0 7 7 0 4 0 × × × × 既 指定 け い 場合
備 考
付 番 号 及 び 事 業 所 所 在 市 村 番 号 欄 記 入 い い
法 人 種 別 欄 申 請 者 法 人 あ 場 合 社 会 福 祉 法 人 療 法 人 般 社 団 法 人 般 団 法 人 公 益 社 団 法 人 公 益 団 法 人 株 式 会 社 限 会 社 等 別 記 入 い ｡
法 人 所 轄 庁 欄 申 請 者 認 可 法 人 あ 場 合 主 務 官 庁 称 記 載 い
実 施 事 業 欄 回 申 請 及 び 既 指 定 け い い 当 欄 ○ 記 入 い
更 新 事 業 等 指 定 許 可 日 欄 当 事 業 欄 指 定 又 許 可 け 開 始 日 記 入 い 更 新 事 業 等 効 期 間 日 欄 護 保 険 法 指 定 事 業 者 又 護 保 険 施 設 指 定 又 許 可 日
郵便番号
郵便番号
メモト タロ 梅本 太郎
成25 3 1日 成31 2 28日
付表10 付表11 付表1「 付表
付表 付表 付表 付表 付表14 付表15 付表
付表1【 付表 付表10 付表11 付表1「 付表1」 付表 付表 付表 表 者 住 所
様 式 付表 梅本デイ ヸビ センタヸ
連 絡 先
電 番 号 －○○－○○○○
付表 付表 付表
付表 付表 付表 指定居宅 護支援
施
設
護 老 人 保 健 施 設 通所 ハビ テ ン
指 定 護 老 人 福 祉 施 設 特定福祉用具販売 福祉用具貸
指 定 護 療 養 型 療 施 設
申請者
事業所 所在地
訪問 ハビ テ ン
○ 指
定 居 宅 サ ー ビ
所在地 称
表者 職
氏 生 日
事業所所在市 村番号
事 業 実 施
フ ガ 氏
更 新 申 請 事 業 等
効期間満了 日 いわ 市 梅本○○番地
生 日 ブ イ ャ メモト イ
株式会社 梅本介護
電 番 号 －○○－○○○○ フ ク 番 号 －○○－○×○× 郵便番号
付表
○
○
法人所轄 庁
指定 許可 日
メモトデイ ヸビ センタヸ
昭和○△ × □日 ㆊ表 締役
職
訪問 護
護予防福祉用具貸 護予防訪問入浴 護 護予防訪問 護 法 人 種 別
所在 地 い 行う事業 等 種類
フ ガ
称
護予防訪問 護 短期入所生活 護 短期入所療養 護
いわ 市 旧城跡○○番地 主 事 務 所
所 在 地
株式会社
療 機 関 コ 等 介護保険事業所番号
指 定 け い 他 市 村 護予防特定福祉用具販売 護
予 防 サ ー ビ
護予防居宅療養管理指
護予防通所 ハビ テ ン
護予防特定施設入居者生活 護 訪問 護
訪問入浴 護
特定施設入居者生活 護
護予防短期入所療養 護 護予防通所 護
護予防訪問 ハビ テ ン
護予防短期入所生活 護 居宅療養管理指
通所 護
○○○○＠××.△△.ne.jp 更
新
け
う
事
業
所
施
設
種
類
付番号
更 新 申 請 書 指 定
許 可 指 定 居 宅 サ ビ 事 業 所 等
フ ガ
連 絡 先
称
印
更新申請を行う事業所 い 記載 く さい
(3)指定日 一 居宅サ ビ 介護予防サ ビ を一体的 運営 い 事業所 い 双方 サ ビ を 時 更新申請 場合
○ 指定日 体的 運営 い 種別 居宅サ ビ 護予防サ ビ
効間満了日 場合 双方 サ ビ 時 更新申請 場
合 両サ ビ 合わ 更新申請書類 作成 い 居宅サ ビ 護予防サ
ビ け 更新申請書類 作成 必要 あ
○ 更新申請を 事業等
更新申請 居宅サ ビ 護予防サ ビ 双方 欄 日 記載 い
注 居宅サ ビ 護予防サ ビ 体的 運営 い い
場合 いい
訪問 護 護予防訪問 護 体的 運営 い 場合
訪問入浴 護 護予防訪問入浴 護 体的 運営 い 場合 訪問 護 護予防訪問 護 体的 運営 い 場合
訪問 ハビ テ ン 護予防訪問 ハビ テ ン 体的 運営 い 場合 居宅療養管理指 護予防居宅療養管理指 体的 運営 い 場合
通所 護 護予防通所 護 体的 運営 い 場合
通所 ハビ テ ン 護予防通所 ハビ テ ン 体的 運営 い 場合 短期入所生活 護 護予防短期入所生活 護 体的 運営 い 場合
短期入所療養 護 護予防短期入所療養 護 体的 運営 い 場合
特定施設入居者生活 護 護予防特定施設入居者生活 護 体的 運営 い 場合 福祉用具貸 護予防福祉用具貸 体的 運営 い 場合
特定福祉用具販売 特定 護予防福祉用具販売 体的 運営 い 場合
記入例(2) ※指定日 訪問 護 護予防訪問 護 体的 実施 事業所 い 双方 時 更新 場合 第4」号様式 第4】条
成 日
いわ 市長 様
いわ 市 梅本○○番地
株式会社 梅本介護 印
ㆊ表 締役 梅本 太郎
護保険法 規定 事業所 係 指定更新 け い 関係書類 添え 申請
申 9 7 0－ 8 0 2 6
いわ 市 梅本○○番地 請
者
9 7 0－ 8 0 2 6
9 7 0－ 8 0 2 6
0 7 7 0 4 0 × × × × 既 指定 け い 場合
備 考
付 番 号 及 び 事 業 所 所 在 市 村 番 号 欄 記 入 い い
法 人 種 別 欄 申 請 者 法 人 あ 場 合 社 会 福 祉 法 人 療 法 人 般 社 団 法 人 般 団 法 人 公 益 社 団 法 人 公 益 団 法 人 株 式 会 社 限 会 社 等 別 記 入 い ｡
法 人 所 轄 庁 欄 申 請 者 認 可 法 人 あ 場 合 主 務 官 庁 称 記 載 い
実 施 事 業 欄 回 申 請 及 び 既 指 定 け い い 当 欄 ○ 記 入 い
更 新 事 業 等 指 定 許 可 日 欄 当 事 業 欄 指 定 又 許 可 け 開 始 日 記 入 い 更 新 事 業 等 効 期 間 日 欄 護 保 険 法 指 定 事 業 者 又 護 保 険 施 設 指 定 又 許 可 日
記 入 い
保 険 療 機 関 保 健 薬 局 老 人 保 健 施 設 又 老 人 訪 問 護 テ ン 既 療 機 関 コ 等 付 番 い 場 合
○○○○＠××.△△.ne.jp 更
新
け
う
事
業
所
施
設
種
類
付番号
更 新 申 請 書 指 定
許 可 指 定 居 宅 サ ビ 事 業 所 等
フ ガ
連 絡 先
称
護予防特定施設入居者生活 護 訪問 護
訪問入浴 護
特定施設入居者生活 護
護予防短期入所療養 護 護予防通所 護
護予防訪問 ハビ テ ン
護予防短期入所生活 護 居宅療養管理指
通所 護
いわ 市 旧城跡○○番地
主 事 務 所
所 在 地
株式会社
療 機 関 コ 等
介護保険事業所番号 指 定 け い 他 市 村
護予防特定福祉用具販売 護
予 防 サ ー ビ
護予防居宅療養管理指
護予防通所 ハビ テ ン
護予防福祉用具貸 護予防訪問入浴 護 護予防訪問 護
法 人 種 別
所在 地 い 行う事業等 種類
フ ガ
称
護予防訪問 護 短期入所生活 護 短期入所療養 護
○
法人所轄 庁
指定 許可 日
メモトヘルパヸ テヸ ョン
昭和○△ × □日 ㆊ表 締役
職
訪問 護
付表
○ 成25 3 1日 ブ イ ャ メモト イ
株式会社 梅本介護
電 番 号 －○○－○○○○ フ ク 番 号 －○○－○×○× 郵便番号
事業所所在市 村番号
事 業 実 施
フ ガ
氏
更 新 申 請 事 業 等
効期間満了 日 いわ 市 梅本○○番地
生 日 申請者
事業所 所 在地
訪問 ハビ テ ン 指
定 居 宅 サ ー ビ
所在地 称
表者 職
氏 生 日
指定居宅 護支援 施
設
護 老 人 保 健 施 設 通所 ハビ テ ン
指 定 護 老 人 福 祉 施 設 特定福祉用具販売 福祉用具貸
指 定 護 療 養 型 療 施 設
付表 付表 付表
付表 付表 付表 表 者 住 所
様 式 付表 成25 3 1日 成31 2 28日 梅本ヘルパヸ テヸ ョン
連 絡 先
電 番 号 －○○－○○○○
付表 付表 付表 付表
付表1【 付表 付表10 付表11 付表1「 付表1」
付表10 付表11 付表1「 付表
付表 付表 付表 付表 付表14 付表15
成31 2 28日 メモト タロ
梅本 太郎 郵便番号
郵便番号
印
指定日 一 場合 指定日 一 場合
更新申請書類確認表 別表
○ 添付 べ 書類 確認 ㄥ 当欄 チ ック 付け く い
○ 日 書類 い 確認 あ 担当者 等 記入し く い
○ 更新申請書類確認表 全サ ビ 共通 申請書 更新申請書類確認表 作成 い
○ 添付 書類 確認 当欄 チェック 付け い
○ 日 申請書類 い 確認 あ 申請事務 担当者 連絡先 記載 い
別表 更新申請書類確認表 全サ ビ 共通
護保険事業所番号 事業所 施設 称
サ ビ 種類
番
号 添付書類 留意事項
申請者 確認欄
市 確認欄 付表
付表 ～付表
サ ビ 種類 定 付表 添付 □ □
従業者 勤務体制及び 勤務形態 覧表
参考様式第 号
申請 前 確定 添付 □ □
従 業者 資 格 証 書類
資格 必要 職種
氏 変更 い 場合 余白 記載
奥書証明
□ □
誓約書
参考様式第 号
所定 様式 □ □
役 員 簿及 び管理 者 簿
参考様式第 号
□ □
護給費費 算定 係 体 制等状況 覧表 及び 加算 添付書類
加算 算定 い 場合 加算 応 別 別
5 16 及び 証 書類 添付
届 変更届
□ □
注 申請書 作成 い
申請事務 担当者
所属 氏
電 FAX
付表
○ 更新申請 行う ヸビ 事業所 施設 定 付表 作成し く い
○ し 一体的 運営し い 一種別 居宅 ヸビ 介護予防 ヸビ 時 更新申
請 場合 双方 合わ 作成 P16 参照
○ 付表 サ ビ 種別 異 申請 応 付表 作成 い
付表 訪問 護 護予防訪問 護
付表 訪問入浴 護 護予防訪問入浴 護 付表 訪問 護 護予防訪問 護
付表 訪問 ハビ テ ン 護予防訪問 ハビ テ ン 付表 居宅療養管理指 護予防居宅療養管理指
付表 通所 護 護予防通所 護
付表 通所 ハビ テ ン 護予防通所 ハビ テ ン 付表 短期入所生活 護 護予防短期入所生活 護
付表 短期入所生活 護 護予防短期入所生活 護
付表10 特定施設入居者生活 護 護予防特定施設入居者生活 護 付表11 福祉用具貸 護予防福祉用具貸
付表12 特定福祉用具販売 特定 護予防福祉用具販売 付表13 居宅 護支援
付表14 護老人福祉施設 付表15 護老人保健施設 付表16 護療養型 療施設
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表
○ 申請 日 属 前 従業者 勤務実績 申請 係 事業 人員基準 遵守 状況 確認し
(1) 記載 従業者 範囲
○ 人員基準 定 い 職種 従業者 い 記載 い
(2) 休暇等 記載
○ 公休 × 記載 い
○ 出張や 給休暇等 あ 場合 記載 い
(3) 記載 留意事項
○常勤換算 人員基準 定 い 職種 記載 当 点 注意 い
勤務形態 欄 職員 常勤専従 職員 休暇等 期間 暦 超 え い限 当 事業所 施設 職務 従事 い期間 ヶ あ 場合
外 常勤 従業者 勤務 扱い
出張や 給休暇等 あ 場合 期間 暦 超え
い場合 常勤換算 人数 欄 1.0 記載 時間外労働 残業 記載
勤務形態 欄 職員 常勤兼務 当 業務 従事 時間数 記載
計算 い
休休暇等 あ 場合 表示 い 常勤換算 場合 例え 通
常訪問 護事業所 時間 通所 護事業所 時間勤務 い 従業者 日 休休暇
得 時 兼務 状況 時間 計算 い
時間外労働 残業 記載
勤務形態 欄 非常勤専従 非常勤兼務 職員 当 業務 従
事 時間数 記載 計算 い
出張や 給休暇等 あ 場合 時間数 常勤換算 計算 除
(参考様式第 号 №
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 成○○ ○ 分 サービス種類 訪問介護
事業所名 ●●ヘルパース ーション 人員配置区 － 型 又 該当す 体制等－ 入所 利用 定員 見込数等 名〕
勤務 第 週 第 週 第 週 第 週 週 週平均常勤換
職 種 形態 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 勤務算後 金 土 日 火 水 木 金土 日 火水 木 金 土日 火 水木 金 土 日 火 水 木合 計 時間 人数 管理者 B 丙山 訪問 4.0 ××4.0 4.0 4.04.0 4.0 × ×4.0 4.0 4.0 4.04.0 × ×4.04.0 4.0 4.0 4.0 ××4.0 4.04.0 4.0 80.0
サービス提供責任者 A 介護X 8.0 ××8.0 8.0 休8.0 8.0 × ×8.0 出張8.0 8.08.0 × ×8.08.0 8.0 8.0 8.0 ××8.0 8.08.0 8.0 160.0 40 訪問介護員 A 介護X 8.0 6.5 ×8.0 休4.08.0 8.0 4.0 ×8.0 8.0 4.0 8.08.0 2.5 ×8.08.0 4.0 8.0 8.03.0 ×8.0 出張4.0 8.0 160.0 40 訪問介護員 B 介護X 8.0 ××4.0 8.0 4.08.0 8.0 × ×4.0 8.0 4.0 8.08.0 × ×4.08.0 4.0 8.0 8.0 ××4.0 8.04.0 8.0 128.0 32 訪問介護員 B 介護X 7.0 ××7.0 7.0 7.07.0 7.0 × ×7.0 7.0 7.0 7.07.0 × ×7.07.0 7.0 7.0 7.0 ××7.0 7.07.0 7.0 140.0 35 訪問介護員 C 介護X 3.0 ××2.0 ×3.0 ×2.0 × × ××3.0 ×2.0 × × × ×3.0 ×2.0 ×× × ×3.0 × 23.0 5.75 訪問介護員 C 介護X 3.0 ××4.5 × ×3.0 × × ×4.5 × × × ×× ×4.5 ×× × × ××4.5 × ×× 24.0 6 訪問介護員 C 介護X 4.0 ××2.0 × × ×× × ×4.0 × ×4.0 ×× ×2.5 ××5.5 × ××4.0 × ×3.0 29.0 7.25 訪問介護員 C 介護X ×1.5 × ×3.5 × ××2.0 × ×3.5 × × ×4.0 × ×3.5 × × ×2.0 × ×4.0 ×× 24.0 6 訪問介護員 C 介護X 5.5 ×× ×3.5 5.5 ×× × × ×2.0 × ×6.0 × × × ×2.0 ×6.0 ×× ×2.0 ×3.5 36.0 9
計 724 181 4.5
配置状況 備考
看護職員介護職員 介護X 訪問入浴介護兼務 介護X 事務員兼務 備考 欄 当該月 曜日を記入し く い
人員配置区 又 該当す 体制等欄 別紙介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲げ 人員配置区 類型又 該当す 体制加算 内容をそ まま記載し く い
届出を行う従業者 い 週間 勤務すべ 時間数を記入し く い 短期入所系サービス及び施設サービス い 勤務時間 区 し 番号を付し そ 番号を記入し く い
記載例施設サービス－勤務時間 ～ ｈ ～ ｈ ～ ｈ
※ 通所系サービス 複数単位実施 場合 単位 記入し く い 届出す 従業者 職種 下記 勤務形態 区 順 ま 記載し く い
勤務形態 区 常勤 専従 常勤 兼務 常勤以外 専従 常勤以外 兼務
常勤換算 必要 い 週平均 勤務時間をすべ 足し 常勤 従業者 週 勤務すべ 時間数 割 常勤換算後 人数を算出し く い 算出 あ 小数点以下第位を 捨 く い
(参考様式第 号 №
従業者 勤務 体制及び勤務形態一覧表 成○○ ○ 分 サービス種類 通所介護訪問介護
事業所名 ○○ イサービスセンター 人員配置区 － 型 又 該当す 体制等－ 入所 利用 定員 見込数等 名
勤務 第 週 第 週 第 週 第 週 週 週平均常勤換
職 種 形態 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 勤務算後 金 土 日 火 水 木 金土 日 火水 木 金 土日 火 水木 金 土 日 火 水 木合 計 時間 人数 管理者 B X1 5.0 ××5.0 5.0 5.05.0 5.0 × ×5.0 5.0 5.0 5.05.0 × ×5.05.0 5.0 5.0 5.0 ××5.0 5.05.0 5.0 100.0
生活相談員 A X2 8.0 ××出張8.0 休8.0 8.0 × ×8.0 出張出張8.08.0 × ×8.08.0 8.0 8.0 8.0 ××8.0 休8.0 8.0 160.0 生活相談員 B X3 × ××8.0 ×8.0 ×× × × ×8.0 8.0 × ×× × × ×× × × ×× ×8.0 ×× 40.0 兼介護員 B X3 8.0 ×× ×8.0 ×出張8.0 × ×8.0 × ×8.08.0 × × 休 休8.0 8.0 8.0 ××8.0 ×8.0 8.0 120.0 看護師 B X4 4.0 ××4.0 休 休4.0 4.0 × ×4.0 4.0 4.0 4.04.0 × ×4.04.0 4.0 出張4.0 ××4.0 4.04.0 4.0 80.0
兼機能訓練指導員 B X4 4.0 ××4.0 休 休4.0 4.0 × ×4.0 4.0 4.0 4.04.0 × ×4.04.0 4.0 出張4.0 ××4.0 4.04.0 4.0 80.0 介護員 A X5 8.0 ××8.0 8.0 8.0出張8.0 × ×8.0 8.0 8.0 8.08.0 × ×8.08.0 8.0 8.0 8.0 ××8.0 8.08.0 8.0 160.0 介護員 B X6 7.0 ××7.0 7.0 7.07.0 4.0 × ×7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 × ×7.07.0 7.0 7.0 7.0 ××7.0 7.07.0 7.0 137.0 介護員 C X7 6.0 ××6.0 6.0 6.07.0 6.0 × × ×6.0 6.0 ×6.0 × ×6.06.0 6.0 6.0 6.0 ××6.0 6.06.0 6.0 109.0 介護員 C X8 5.0 ××5.0 5.0 5.0 ×5.0 × ×5.0 5.0 5.0 ×5.0 × ×5.05.0 5.0 5.0 5.0 ××5.0 5.05.0 5.0 90 看護師 D X9 3.0 ××3.0 2.0 2.03.0 3.0 × ×3.0 3.0 3.0 3.03.0 × ×3.03.0 3.0 2.0 × ×× ×3.03.0 3.0 51.0
機能訓練指導員 D X9 × ×× ×4.0 4.0 ×× × × ×× × × ×× × × ××4.0 × ×× × × ×× 12.0 3
配置状況 備考
看護職員介護職員 ※利用者数 日 人 日 人
※X 訪問介護 管理者と兼務 X 事務員と兼務 備考 欄 当該月 曜日を記入し く い
人員配置区 又 該当す 体制等欄 別紙介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲げ 人員配置区 類型又 該当す 体制加算 内容をそ まま記載し く い
届出を行う従業者 い 週間 勤務すべ 時間数を記入し く い 短期入所系サービス及び施設サービス い 勤務時間 区 し 番号を付し そ 番号を記入し く い
記載例施設サービス－勤務時間 ～ ｈ ～ ｈ ～ ｈ
※ 通所系サービス 複数単位実施 場合 単位 記入し く い 届出す 従業者 職種 下記 勤務形態 区 順 ま 記載し く い
勤務形態 区 常勤 専従 常勤 兼務 常勤以外 専従 常勤以外 兼務
常勤換算 必要 い 週平均 勤務時間をすべ 足し 常勤 従業者 週 勤務すべ 時間数 割 常勤換算後 人数を算出し く い 算出 あ 小数点以下第位を 捨 く い
記入例
記入例
従業者 資格を証 書類
○ 資格 必要 職種 従業者 い そ 資格内容 確認し
○ 資格証 写し 提出し く い
○ 資格要件 サ ビ 種類 異
資格証 写 提出 い
○ 資格証 記載 氏 姓 あ 現在 氏 異 場合 資格証 余白 改姓期日 現在 氏 記載 当 人 資格証 写 あ 申請者 事業者 奥書
証明 い
記載例
○○ 成× × ×日□□□ 改姓
写 原 相違あ
成× × ×日
○○ ○○市○○ ×番×号
○○○株式会社 表 締役 ○○○
提出 際 主 留意点
護予防 訪問 護 訪問 護員 い
訪問 護員 い パ 認
護予防 訪問 護 サ ビ 提供責任者 パ 場合 い
パ 1,095 日 所属 540日 実務経験 必要 護等 業務 従 事 サ ビ 提供責任者 場合 実務経験 業務従事 証明 書類 必要 実務経験 証明 書類 所属期間 従事日数 必 記載 い
護予防 通所 護 生活相談員 い
通所 護事業所 生活相談員 い 社会福祉主事 社会福祉士 精神保健福祉士及び社会
福祉 関 指定科目 科目 得 者 福島 護支援専門員
及び 護福祉士 記 記載 事業所
※ い 護業務又 相談業務 従
事 経験 者 限 認 い H14.10.28付14高第2314号
扱い 護老人福祉施設及び短期入所生活 護事業所 け 生活相談員 い
適用あ 注意 い
※ 特別養護老人 護老人保健施設 護療養型 療施設 通所 護事業所 通所 ハビ テ ン事業所 認知症 応型共 生活 護事業所 特定施設入居者生活 護事業 所 短期入所生活 護事業所 短期入所療養 護事業所
印
護支援専門員 い
成23 付 護支援専門員証 写 効
護支援専門員 資格 い 成18 度 制度改 間 効期間 設け 研修 講 効期間 更新
成18 3 前 交付 護支援専門員瘡録証明書 資格 効期間 確認 い 認
護福祉士及び社会福祉士等 い
護福祉士 場合 護福祉士瘡録証 社会福祉士 場合 社会福祉士瘡録証 写 提出 い 合格証 認 社会福祉士及び 護福祉士法第28条及び第42条 他 精神保健福祉士等 資格 い 合格証 瘡録証 免許制度 場合 免許証
写 提出 い
社会福祉主事 任用資格 い
厚生労働大臣 指定 養成機関等 修了 資格 得 方 社会福祉主事任用資格証明書
写 提出 い
大学等 厚生労働大臣 指定 社会福祉 関 指定科目 科目 履修 卒業 方 場合 社会福祉主事任用資格証明書 写 又 履修証明書 提出 い
社会福祉主事 資格 関 科目指定 S25.8.29 厚生省告示第226 号 社会福祉法 第19条第1項第1号 基 厚生労働大臣 指定 社会福祉 関 科目 読替え 範囲等
い H12.9.13社援第2073号厚生省社会 援護局長通知 H20.7.31 部改 参照
