様式第１号（第６条関係）
日立市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
平成 年 月 日 日立市長 殿
申請者 住 所
氏 名 電話番号
日立市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。 １ 婚姻日（婚姻届出日） 年 月 日
２ 内 訳 （ 県 補 助 対 象 経 費 ）
住居費 （取得）
契約締結年月日 年 月 日 契約金額（Ａ）※支払済みのものに限る 円 住居費
（賃借） (注）家賃は契約に基づ き初期費用分として支 払ったもののみ該当
契約締結年月日 年 月 日
家賃 ※実質家賃負担額
実質家賃負担額 円 [内訳]家賃( 月分・ 月分) 円
－ 住 宅 手 当 額( 月 分 ・ 月 分)
円
敷金 円 礼金 円 共益費 円 仲介手数料 円 小 計（Ｂ）※家賃＋敷金＋礼金＋共益費＋仲介手数料 円
引越費 引越しをした日 年 月 日
費用（Ｃ） 円
①合計（Ａ+Ｂ+Ｃ） 円
（ 市 補 助 対 象 経 費 ）
①の額が３０万円を超えた額（Ｄ） 円
住居費（賃借） (注）契約に基づき初期 費用分として支払ったも ののみ該当
居室のクリーニング費用 円
鍵の交換費用 円
駐車場代※①の対象ではない,１台目の費用であ
ること 円
小 計（Ｅ） 円
②合計（Ｄ+Ｅ） 円
合計（①＋②）（Ｆ） 円
３ 補助申請額
県補助対象経費 円(※①と30万円を比較して低い額を記入。1,000円未満切り 捨て)
市補助対象経費 円(※②と5万円を比較して低い額を記入。1,000円未満切り捨 て)
合 計 円
４ 公的制度による家 賃補助・住宅取得 補助の有無
申請する補助金額について、私（申請者）及び配偶者は、下記の公的制度による 家賃補助及び住宅取得補助について
□ 生活保護法による住宅扶助（住宅に関する一時扶助も含む）を受けている
□ 生活困窮者自立支援法による住居確保給付金を受けている
□ 上記の補助は受けていない
５ 添付書類
□ 婚姻届受理証明書又は戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）
□ 所得証明書（公簿で確認できるときは省略可）
□ 貸与型奨学金の返済額が分かる書類
□ 納税証明書（公簿で確認できるときは省略可）
□ 工事請負又は売買契約書及び領収書（内訳明細のあるもの）の写し
□ 賃貸借契約書及び領収書（内訳明細のあるもの）の写し
□ 住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□ 引越費用に係る領収書（内訳明細のあるもの）の写し
□ 振込口座が確認できる書類
６ 同意事項
私（申請者）及び配偶者は、本申請事項の確認のため、市が住民登録情報、所得情 報、市税及び国民健康保険料納付状況、公的制度の補助状況を調査、閲覧及び、取 得することに同意します。
（夫の署名） 印 （生年月日： 年 月 日生）
