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（別紙４）
応募者となる企業等概要表
企 業 等 名
代表者氏名 URL http://
本 社 住 所 〒
設 立 年 月 西暦 年 月
資 本 金 百万円
従 業 員 数 人 団体等の沿革：
主 要 役 員 （ 非 常 勤 は 役 職 の
○
前 に
印 を 記 す ）
氏 名 年令 役職名 担当部門
才 才 才 才 才 才 事
業 規 模
従業者数（単位：人） 事業規模（売上）（単位：百万円） 前々期末
/ 期 前期末/ 期 今期末/ 期(見込み) 前々期末/ 期 前期末/ 期 今期末/ 期(見込み)
関連 団 体（主なもの） 主要な取引先
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