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結様 式 第 号指 定 医 療 機 関 辞 退 届 結 核
年 月 日
あ 先 福 岡 市 長
申 請 者 指 定 医 療 機 関 開 設 者
住 所 法 人 に あ っ 主 た 事 務 所 所 在 地
電 話 番 号
氏 名 法 人 に あ っ 名 称 及 び 代 表 者 職 氏 名
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印記 お 年 月 日 を も っ 指 定 医 療 機 関 し 指 定 を 辞 退
し た い 感 染 症 予 防 及 び 感 染 症 患 者 に 対 す 医 療 に 関 す 法 律 第 ８ 条 第 ８ 項 規 程 に 基 届 け ま す
記
指 定 医 療 機 関 所 在 地
指 定 医 療 機 関 名 称
辞 退 理 由
注 1 開 設 者 死 亡 等 場 合 戸 籍 法 届 出 義 務 者 届 け 出 こ し 開 設 者 続 柄 を 明 記 こ
注 2 医 療 機 関 指 定 書 を 添 付 す こ
注 3 申 請 者 指 定 医 療 機 関 開 設 者 医 療 機 関 指 定 書 お に 記 載 す こ 受 付 印
