様式第 1 号（第 4 条関係）
平成 30 年度 三原市放課後児童クラブ入会登録申請書
三 原 市 長 様
対 象
児 童
フ リ ガ ナ
生年月日
平成
年 月 日児童氏名 性別 男 ・ 女
住所
〒
三原市
学校名
小学校 学年 ※ 平成 30年 4 月現在
年生
希望クラブ名 放課後児童クラブ
利用登録 区分
1 ：月～金曜日 2 ：月～土曜日 入会区分 1 ：新規 2 ：継続 3 ：年度内再入会
利 用 期 間 区 分
1 ：通年利用（平成 30 年 4 月から 平成 31 年 3 月まで）
2 ：随時利用（ 年 月から 年 月まで）
3 ：長期休業利用（ 4 月春期・夏期［ 7 月 21 日から 8 月 31 日まで］・
夏期［ 8 月のみ］・冬期・ 3 月春期）
※ 年度内に 2 又は 3 を希望される方は，その都度申請が必要です。 就 学 ま で の 施
設 保育所、幼稚園、認定こども園
申 請
者
(
保 護
者
)フ リ ガ ナ 自宅
申請者氏名 電話番号
（保護者） 児童との
続柄
父 母 祖父 祖母 その他（ ）
同 居
家 族
(対 象
児 童
を 除
く
)氏名（フリガナ） 続
柄 勤務先・学校名（学年）等 勤務先電話番号 携帯電話番号
同上 同
上
（裏面へつづく）
※ 市記入欄 ここから下は記入しないでください。
住所 小学校区 学年 各種証明書 説明会参加 保険加入 審査
決定
クラブ名 登録年月日 抹消年月日
受付番号
申請日 平
成 年 月 日
児 童
を 保
育 で
き な
い 理
由
続柄 氏名・住所 年齢 住居関係 理由
父
（ 町）
同居 別居
勤務日（ 月 火 水 木 金 土 日 ）
または
週・月 日 休み
勤務時間（ 時 分 ～ 時 分）
帰宅時間（ 時 分頃）
※交代勤務 有・無母
（ 町）
同居 別居
勤務日（ 月 火 水 木 金 土 日 ）
または
週・月 日 休み
勤務時間（ 時 分 ～ 時 分）
帰宅時間（ 時 分頃）
※交代勤務 有・無父方の
祖 父 （ 町）
同居
別居 就労 ・ 高齢 ・ 遠方 ・ 疾病等 ・ 介護等
父方の
祖 母 （ 町）
同居
別居 就労 ・ 高齢 ・ 遠方 ・ 疾病等 ・ 介護等
母方の
祖 父 （ 町）
同居
別居 就労 ・ 高齢 ・ 遠方 ・ 疾病等 ・ 介護等
母方の
祖 母 （ 町）
同居
別居 就労 ・ 高齢 ・ 遠方 ・ 疾病等 ・ 介護等
児 童
の 状
況 に
つ い
て
食事，排せつ，着替え等において介助が必要ですか。
はい ・ いいえ集団生活において支援が必要ですか。
はい ・ いいえ内容：
食物アレルギー等がありますか。
はい ・ いいえ内容：
特別支援学級に在籍又は通級していますか。
はい ・ いいえ発育や発病について，相談している病院や機関がありますか。
はい ・ いいえ 症状： 病院・機関名：児童発達支援事業所等を過去に利用していた又は現在利用していますか。
はい ・ いいえ 機関名： 時期：各種手帳を所持していますか。
はい ・ いいえ身体障害者手帳 ・ 療育手帳 ・ 精神障害者保健福祉手帳
その他，伝えておきたい児童の特性等（性格・くせ等）があれば記入してください。
申 請
に お
け る
同 意
三原市長 あて
放課後児童クラブを利用したいので，以下の事項に同意し，三原市放課後児童クラブ入会申込の手引の
内容を了承のうえ，申請書記載内容のとおり申請します。
・市長の利用承認審査及び児童クラブ運営にあたり，市長がその保有する申請者及び児童（その属する生計を一にする 世帯の構成員を含む。）の個人情報（住民基本台帳，市の債権（保護者の所得状況，児童手当，児童扶養手当等の受給 状況等）を確認することに同意します。
・市長が申請書記載内容について，雇用主，学校その他関係機関に報告を求めることに同意します。また，市長が必要に 応じて追加書類（源泉徴収票や確定申告書の写し等）の提出を求めることに同意します。
・本申請書記載事項に虚偽があった場合や放課後児童クラブ保護者負担金を正当な理由なく滞納した場合は，いかな る処分を受けても異議を申し立てません。
