保護者 病状連絡票
性別 生 月日
ﾌﾘｶﾞﾅ 月 日
氏 名
歳 ヵ月
機嫌 食欲
食べ い
迎え 来 人 氏名：
与薬依頼票
処方日 月 日
願い：保育中 与薬 分包 持参し 下 い！！
受領者サイン 月 日 投与者サイン
月 日 処方 医院名
調剤名・・・＆１包毎 名前 分 ば 分け 記入し 下 い ＇
食間・食前・食後 う し 飲 ？＆※必 記入し 下 い＇
そ 他注意事項
症 現在 経過＆具体的 症状 処置 け しく 記入下 い ＇
現在 病状
今朝 体温 ＆ ℃＇ 熱 ＆ ℃＇
□ そ 他 症状 ＆ ＇
迎え時間： 午前・午後 時 分頃
昨夜 睡眠
□ あ 今朝 食事時間 時 分 ＆内容： ＇ □ し
□ く □ あ い い □ ほ ん い い
就寝 時 分 起床 時 分
□ 疹 ＆ 部位 ： ＇
録児童氏名
□ 男
□ 女
利用 月日
月 日
病気 経過 月 日頃 症
□ ゆ ＆ 部位 ： ＇
白身魚 大豆＆豆腐＇ 鶏肉 豚肉 牛肉 小麦粉 青魚 イカ えび
□ 良い □ 普通 □ 悪い
今朝 嘔吐 □ あ ・ □ し 昨日 嘔吐 ＆ 回／１日 ＇ 便 状態 □ あ 普通 ・ 軟便 ・ 泥状 ・ 水様 ・ □ し 日間 そ 他 症状 つい 当 チェックし 下 い
□ 鼻水 □ 咳 ・ くし □ 頭痛 □ 腹痛
