様式第 号 第５条関係 面
宅地造成に関する工事 変更許可申請書
宅地造成等規制法第 条第 項 規定による許可を申請します。
年 月 日
三 原 市 長 様
申請者 名前 印
法人にあって ，名称及び代表者 氏名
※手数料欄
宅 地 所 在 及び 地番
宅 地 面 積 ㎡
３工事の概要
イ
切 土 又 盛 土 を す る 土 地 面 積
㎡
ロ 切土又 盛土 土量
切 土 ㎥
盛 土 ㎥
ハ 擁 壁
番 号 構 造 高 さ 延 長
ｍ ｍ
ニ 排 水 施 設
番 号 構 造 内法寸法 延 長
ｃｍ ｍ
ホ 崖 面 保 護 方 法
へ
工 事 中 危 害 防 止 た め 措 置 ト そ 他 措 置
チ 工 程 概 要
宅 地 造 成 に 関 す る 工 事 許 可 番 号
年 月 日 指令 第 号
５ 変 更 理 由
そ 他 必 要 事 項
※受付欄 ※決裁欄
※ 変更許可に当たっ て付した条件
※変更許可番号欄
年 月 日 年 月 日
第 号 第 号
係員印 係員印
注 ※欄に ，記入し いこと。
欄， 欄及び 欄 ，変更前及び変更後 内容を対照させて記入すること。
欄 ，宅地造成に関する工事 計画 変更に伴い，他 法令による許可，認可等を要する場合において み，そ 許可，認可等 手続き 状況 を記入すること。
用紙 大きさ ，日本工業規格Ａ列 とする。
面
宅地造成に関する工事 変更許可通知書
※許可通知欄
こ 申請書及び添付図書に記載 宅地造成に関する工事について ，下記 条件を付して許可しました 通知します。
変更許可番号 指令 第 号
年 月 日 三原市長 印
条 件
申 請 者 住 所 及 び 氏 名
宅 地 所 在 及び 地番
宅 地 面 積 ㎡
４工事の概要
イ
切 土 又 盛 土 を す る 土 地 面 積
㎡
ロ 切土又 盛土 土量
切 土 ㎥
盛 土 ㎥
ハ 擁 壁
番 号 構 造 高 さ 延 長
ｍ ｍ
ニ 排 水 施 設
番 号 構 造 内法寸法 延 長
ｃｍ ｍ
ホ 崖面 保護 方法
へ
工 事 中 危 害 防 止 た め 措 置 ト そ 他 措 置
チ 工 程 概 要 ５ 宅 地 造 成 に 関 す る
工 事 許 可 番 号
年 月 日 指令 第 号
変 更 理 由
そ 他 必 要 事 項
注 ※欄に ，記入し いこと。
欄， 欄及び 欄 ，変更前及び変更後 内容を対照させて記入すること。
欄 ，宅地造成に関する工事 計画 変更に伴い，他 法令による許可，認可等を要する場合において み，そ 許可，認可等 手続き 状況 を記入すること。
用紙 大きさ ，日本工業規格Ａ列 とする。
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こ 処 について不服 ある場合 ，こ 処 あったことを知った日 翌日 起算して 箇月 内に，三原市長に 対して審査請求をすること きます。また，こ 処 あったことを知った日 三原市長に対して審査請求をした場合
，当該審査請求に対する三原市長 裁決 あったことを知った日 翌日 起算して 箇月 内に，三原市を被告と してこ 処 取消し 訴えを提起すること きます。 訴訟において三原市を代表する者 ，三原市長と ます。
副
法人にあって ，主たる事務 所 所在地，名称及び代表者
氏名
