先 安曇野市長
成 月 日
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明治 大正昭和 成
月 日
私 次 者を代理人 め 下記手続 関す 権限を委任します
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委任手続 内容 項目左 四角 欄 ○をし 下 い 国民健康保険・国民年金加入手続 国民健康保険・国民年金喪失手続 国民健康保険被保険者証等再交付手続
国民健康保険特 疾病療養受療証交付手続 そ 他
※ 注意 . . . . .
. 国民健康保険 喪失手続 納付額 精算金額を代理人 お話し せ い ます 承知下 い
委 任 状
住 所 氏 名
咁 来 庁 出 来 い 人 咂
委 任 者
委任状 委任す 本人 全 を記入し押印し 下 い 生 月日
昼間 連絡先
委任状 不備 あった場合 手続 出来 い場合 あ ます
印鑑 朱肉を使用す も し ゴム印・シャチハタ 使用し い 下さい 窓口 来ら 方 本人確認 出来 物を持参し 下 い
例：運転免許証 健康保険証 パスポ ト等
不明 点 あった場合 委任者 連絡先 問い合わせをします 限度額適用認 証
国民健康保険 標準負担額減額認 証 交付手続 限度額適用 標準負担額減額認 証
住 所
電話 自宅 会社 携帯
委任者 関係
電話 自宅 会社 携帯 昼間 連絡先 咁
窓 口 来 庁 者 咂 代 理 人
氏 名
