※
※
氏名 点字表記 希望 場合 □ 黒 塗 し い 3
1
表記内容 不明 点 あ 場合 お住 い 市町村窓口 お問合 い
文字
個人番号カ 交付申請書 兼 電子証明書発行申請書
手書用
地方公共団体情報シ テム機構
長
生 日
個人番号
住所
性別
代替文字情報
電話番号※2
点字※3 点字表記 希望 最大 文字 11 濁点等 1 □
点字表記
記載 個人番号 誤 あ 個人番号カ 及び電子証明書 正し 発行 誤 いよう十分 確認 い
最大 11 文字 濁点等 1文字 点字 表記
以 内容 誤 い 確認し し 個人番号カ 交付及び電子証明書 発行 申請し
申請日 日□
申請者氏名 自署
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印
発行 希望し い電子証明書 あ 場合 □ 黒 塗 し い
□ 署名用電子証明書※ 不要
□ 利用者証明用電子証明書 不要
※15 歳未満 方 成 被後見人 方 原則発行
注意 電子証明書 e-Tax等 電子申請 イ タル へ ログイン コンビ 交付サ ビ 多様 サ ビ 提 供
□ 黒 塗 場合 電子証明書 機能 搭載 い
歳未満 方 成 被後見人 方 個人番号カ 交付及び電子証明書 発行 申請 行う場合 以 代理人氏名
15
住所 電話番号 本人 関係 記入 い
代
理 人
記 載
欄
代理人 氏名
自署
代理人
住所
-
印
本人
関係
外国人住民区分 在留期間等 満了日 無
在留期間等 満了日
注意事項
印 い 項目 い 個人番号カ 及び電子証明書 住民票 記載 情報 発行
記入 内容 お 個人番号カ 及び電子証明書 発行 い あ 注意 い
連絡先
※事務処理記載欄
顔写真貼付欄
最近 6 以内 撮影し 無帽 正面 無背景 写真
貼付し い
写真サイ
縦 4.5cm×横 3.5cm
※貼付 写真 裏面 氏名 生 日 記入
し 貼付し
い
氏名
電話番号
※：
※ 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡 あ 日中 連絡 電話番号 記入し い
※2 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡 あ 日中 連絡 電話番号 記入し い
※1
●指 規格 満 し 写真 貼付 お願いい し
●必要事項 記入漏 いようお願いい し
記入例
4.5cm
3.5cm
顔 横向 無背景 いもの サン ラスを け 人物を特定 いもの
正常時の顔貌
著しく異 もの 背景 影 あ もの ピンボ や手振よ 不鮮明 もの
×不適当 写真例
○適当 写真例
写真規格
最近 以内 撮影 無帽 正面 無背景 撮影 縦 4.5cm×横 3.5cm し 申請者本人 常時 顔 あ
小 頭 輪郭 全 収 い
顔や背景 影 無い
鮮明 撮影 あ
傷や汚 無い
サングラ 顔 隠 い い
住所地 市区町村名
記入し い
個人番号 必 記入
し い
日中帯 連絡 電 話番号 記入し
い
申請者本人 記入し い
申請者 歳未満 方 成 被後見人 方
場合 代理人欄記 載欄 法 代理人 記
入し い
外国人住民 区分 以 記入し い
中長期在留者 特別永住者 一時庇護許可者 仮滞在許可者 出生 よ 経過滞在者 国籍喪失 よ 経過滞在者
在留カ 等 在留期 間 満了 日 記載
い 方
記入し い
在留カ 等 記載 在留期間 満了 日
記入し い
標準 字体
219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 号 地方公共団体情報シ テム機構
個人番号カ 交付申請書受付 ンタ
