様式第１号（第６条関係）
年 月 日 富岡市長 様
住 所 名 称
代表者名 （電 話 番 号 ）
電子商取引支援モデル事業補助金交付申請書
富岡市電子商取引支援モデル事業補助金交付 要綱第６条第１項の規定に基づき補 助金の交付を申請します。
１ 現在の事業内容 (
１ )
業 種 小売業・卸売業・サービス業・製造業
・その他（ 業） (
２ )
事業所･店舗等の所在地
( ３ )
開業・設立年月日 年 月 日
( ４ )
資本金（法人の場合） 円
( ５ )
従 業 員 数 人
( ６ )
取扱商品・サービス等
２ インターネットショップの内容 (
１ )
取扱商品・サービス等
( ２ )
開店するサイト等の名称
( ３ )
開店予定年月 日 年 月 日
( ４ )
開店に係る初期登録料 円（税別）
( ５ )
運営に係る月額利用料 月額 円（税別）
３ 補助金交付申請額
補 助 金 交 付 申 請 額（①＋②） 円
内 訳
1 初期登録料補助 円
初期登録料の 1/2 以内。
ただし、 30,000 円を上限とする。
2 月額利用料補助：（ ）か月分 円
月額利用料 × 該当月数分の 1/2 以内。 ただし、月 25,000 円を上限とする。
（添付書類）
・直近の決算書又は確定申告書の写し
・取扱い商品又はサービスの内容の分かる資料
・市税等収納状況調査同意書又は市税等完納証明書 ・その他必要書類
