様式 第1号( 第2条関係)
つ くば市長 宛 て
次 の とお り印鑑登録 を申請 します。
窓 口 に来 た 人
日本 人
記入 は, 終 わ りで す。 □ 代 理 人
次 の欄 も記 入 して くだ さい。
印 鑑 登 録 申請 書
①
電話 番号氏 名
住 所
注 保 証 人 によ る印鑑 登 録 を す る場 合 は, 保 証 人 となる方 が裏 面 を記 入 して くだ さい。
年
月
日
登 録 す る印鑑
し め い
氏 名
( 通称 名 )
男 ・ 女
せいねんがっび
生年月日
明 大
昭 平 西 暦 年 月 日
しゅう しょ
住 所
つ くば市
( アパ ー ト・マ ンシ ョン名)
でん樹 よんごう
電話番号 登
録 内 容
この 申請 に係 る印鑑 登 録証 を受領 しま した。
年
月
日
署 名
事務 処 理 欄
審 査 交 付 決 裁 受 付 登 録
登
録
番
号
照会書送付 年 月
日 第
. 号
名 称
回答期限 年
月
日 回答書受領 年
月
日
発行番号
□亡 廃登 録
□ 委任状 ( 登録・受領)
登 録
者
纂
官公署発行の 口運転 免許証 ロパスポー ト □ 住基 カー ドB
□在留 カー ド等 □ 保証 人( 第
号) 口その他
発行( 有効) 年月 日
昭 。
平 年
月 日
不 受理 理 由
代理人確認 名 称
様 式第1号( 第2条関係)
, 印鑑登録 申請 者 は
, 登
録者本人で ある ことを保証 します。注 意事項
1
保証人 は, つ
くば市 にお いて印鑑登録 を して いる方 に限 ります。2
氏名 は, 保
証す る方本人が署 名 しな ければな りません。3
保証人の本人確認 も行 います。印鑑 登録 番 号 登録 印鑑
住 所 つ くば市
名
締
氏
侶
事務 処 理 欄
名 称
発行番号
保
証
人
確
認
官公署発行 の □ 運転免許証 ロパ スポー ト □ 住基 カー ドB
□在 留 カ ード等
□そ の 他
発行( 有効) 年月 日
