資料DL 参加手続書類｜証券保管振替機構

GS-05

提出日　平成　　年　　月　　日

株式会社　証券保管振替機構　御中　

会社名

代表者役職名

氏　名　　　　　　

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）：　　　　　　）

印鑑届

代表者の印鑑等を下記のとおり、届け出いたします。

記

1.

_{代表者氏名及び}

届出印

代表者の役職名

代表者の氏名

届出印

（フリガナ） （フリガナ）

２

.

_{代表者代理人氏名及び届出印}

代表者代理人の役職名

代表者代理人の氏名

届出印

（フリガナ） （フリガナ）

３． １

.

_２

.

_{以外で外国株券等保管振替業務に使用する印鑑（※）}

届出印

1

届出印

2

※ 本届出印は、弊社にご提出いただく各種書類に押印する際に使用するものであり、複数の届出印を登録することも可能です。但し 、 個人印は不可となっております。

GS-05

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利用さ せていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、当機 構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。