記入日 平成 年 月 日
■事業所番号、事業所の名称、連絡先等を記載してください。
代表者職名・氏名
サービス種別
指定訪問介護
法人名
事業所番号
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
氏名
メールアドレス
開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
は い い
え 該 当
摘 要
指定居宅サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用 者の立場に立ったサービスの提供に努めているか。
□ □ □
指定居宅サービス事業者は、指定居宅サービスの事業を運営するに当たっ ては、地域との結び付きを重視し、区市町村、他の居宅サービス事業者その他 の 保 健 医 療 サ ー ビス 及び 福祉 サー ビス を提 供す る者 との 連携 に努 めて いる か。
□ □ □
２．指定訪問介 護の基本方針
要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅にお いて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、 排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行っているか。
□ □ □
は い
い い え
非 該 当
摘 要
１．訪問介護員 等
指定訪問介護事業所（以下この章において「事業所」という｡）ごとに常勤換算 方法で２．５人以上配置しているか。
□ □ □
(1) 利用者の数（※）が４０ またはその端数を増すごとに、常勤の訪問介護員の うち１人以上の者をサービス提供責任者として配置しているか。（利用者の数が ４０人を超える場合は常勤換算方法での配置が可能）
※前３月の平均利用者数（暦月ごとの実利用者の数の合計÷３）。新規事業所 の場合は適切な方法による推定数とする。
※通院等乗降介助のみを利用した者の当該月における利用者の数について は、0.1人として計算する。
□ □ □
(2)サービス提供責任者は、介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研 修課程修了者、訪問介護員１級課程修了者、又は２級課程修了者であって実 務経験３年以上の者(※)であるか。
※の者は暫定的なものであるので、事業者は介護福祉士の資格を取得させる よう努めること（減算になる場合もあり得る）。
※看護師等の資格を有する者については、１級課程の全科目を免除すること が可能とされていたことから、３年以上の実務経験は要件としない。
□ □ □
(3)サービス提供責任者は、専ら指定訪問介護の職務に従事する者であるか。
※当該事業所の管理者の兼務は可能。
※サービス提供に支障の無い場合は下記の職務に従事することができる。 ①同一敷地内にある指定定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所 ②同一敷地内にある指定夜間対応型訪問介護事業所
※常勤換算方法で配置する場合に、人員基準を満たした上で、非常勤のサー ビス提供責任者が訪問介護事業に従事する時間帯以外の時間帯において他 事業に勤務することは可能。ただし勤務時間を明確に分け、勤務表にも明示す ること。
□ □ □
(4)常勤換算方法で配置する場合、次の数以上を配置しているか。
配置すべきｻｰﾋﾞｽ提供責任者の数≧利用者の数÷40 （小数第１位に切り上げ）
□ □ □
(5)常勤換算方法で配置する場合、配置したサービス提供責任者のうち、次の 表に掲げる員数以上は常勤であるか。
□ □ □ 点 検 内 容
２．サービス提 供責任者
点 検 内 容
１．指定居宅 サービスの事 業の一般原則
い
え 当 具体的には以下のとおり。
(6)常勤のサービス提供責任者を３人以上配置し、かつ、サービス提供責任者 の業務に主として従事する者（※１）を１人以上配置している指定訪問介護事業 所において、サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている場合 （※２）であっては、当該指定訪問介護事業所が置くべきサービス提供責任者 の員数は、利用者の数が５０人又はその端数を増すごとに１人以上とすること ができるが、その場合、次の表のとおり、適切に配置しているか。
※１の者とは、訪問介護員として行ったサービス提供時間が、１か月あたり３０ 時間以内であること。
※２の場合とは、例えば次のような取組みをいう。
①シフト管理を業務支援ソフトなどの活用により、迅速な調整を可能としてい る
②利用者情報について、タブレット端末やネットワークシステム等のＩＴ機器・ 技術の活用により、円滑に行われている
③利用者に対して複数のサービス提供責任者が共同して対応する体制を構 築 など
□ □ □
具体的には以下のとおり。
(7)サービス提供責任者のうち、非常勤である者の勤務時間は、常勤の訪問介 護員等が勤務すべき時間数の２分の１以上か。
□ □ □
(1)常勤の管理者を置いているか。 □ □ □
い
え 当 (2)管理者は専従となっているか。
ただし、次に掲げる場合はこの限りではない。
①管理者が当該訪問介護事業所の訪問介護員等としての職務に従事する場 合
②同一敷地内又は道路を隔てて隣接する等にある他の事業所（指定居宅 サービス事業に限らない）の職務に従事する場合（その管理する訪問介護事業 所の管理に支障がない場合に限る。）
□ □ □
は い
い い え
非 該 当
摘 要
(1)事業を行うために必要な広さを有する専用の区画が設けられているか。 □ □ □
(2)利用者のプライバシー保護に配慮した適切な設備として、利用申込の受付・ 相談等に対応するための相談室またはパーテーション等により設け た相 談ス ペースが確保されているか。
□ □ □
(3)訪問介護の提供に必要な設備・備品等が備えられているか。 □ □ □
特に、手指を洗浄するための設備等、感染症予防に必要な設備等に配慮して いるか。
□ □ □
は い
い い え
非 該 当
摘 要
(1)管理者は、当該事業所の従業者及び業務の管理を、一元的に行っている か。
□ □ □
(2)管理者は従業者に、運営基準の規定を遵守させるため必要な指揮命令を 行っているか。
□ □ □
(3)サービス提供責任者は、次の業務を行っているか。
①訪問介護計画の作成 □ □ □
②利用の申込に係る調整 □ □ □
③利用者の状態の変化やサービスに関する意向の定期的な把握 □ □ □
④サービス担当者会議への出席等による居宅介護支援事業者等との連携 □ □ □
⑤訪問介護員等に対する具体的な援助目標及び援助内容の指示 □ □ □
⑥訪問介護員等に対する利用者の状況についての情報を伝達 □ □ □
⑦訪問介護員等の業務の実施状況の把握 □ □ □
⑧訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理 □ □ □
⑨訪問介護員等に対する研修、技術指導等 □ □ □
⑩その他サービス内容の管理について必要な業務 □ □ □
指定訪問介護事業所ごとに、次に掲げる重要事項を内容とする運営規程を定 めているか。
①事業の目的及び運営の方針 □ □ □
②従業者の職種、員数及び職務の内容 □ □ □
③営業日及び営業時間 □ □ □
④指定訪問介護の内容 □ □ □
⑤利用料その他の費用の額 □ □ □
⑥通常の事業の実施地域 □ □ □
⑦緊急時等における対応方法 □ □ □
⑧その他の運営に係る重要事項 □ □ □
点 検 内 容 第３ 設備基準
点 検 内 容
１．設備及び備 品等
第４ 運営基準
１．管理者及び サービス提供 責任者の責務
い
え 当 ３.介護等の総
合的な提供
指定訪問介護の事業の運営に当たっては、入浴、排泄、食事等の介護又は 調理、洗濯、掃除等の家事を常に総合的に提供するものとし、介護等のうち特 定の援助に偏ることがないか。
※例えば、通院等のための乗車又は降車の介助を行う指定訪問介護事業者に ついても、身体介護又は生活援助を総合的に提供しなければならない。
□ □ □
(1) 利用者に対し適切な指定訪問介護を提供できるよう、指定訪問介護事業所 ごとに、訪問介護員等の勤務の体制を定めているか。
具体的には、
□ □ □
①原則として月ごとの勤務表を作成しているか。 □ □ □
②訪問介護員等については、日々の勤務時間、職務の内容、常勤・非常勤の 別、管理者との兼務関係、サービス提供責任者である旨等を明確にしている か。
□ □ □
(2) 当該指定訪問介護事業所の訪問介護員等（※）によって訪問介護の提供を 行っているか。
※雇用契約・労働者派遣契約その他の契約により当該事業所の管理者の指揮 命令下にある訪問介護員等を指す。
※口腔内の喀痰吸引その他の行為を業として行う訪問介護員等については、 労働者派遣法に基づく派遣労働者であってはならないこと。（ただし、紹介予定 派遣又は事業所の従業者が産前産後の休業・育児休業・介護休業・その他こ れらに準ずる休業を取る場合に、当該労働者の業務を代わりに行うための派 遣労働に該当する場合を除く。）
□ □ □
(3) 訪問介護員等の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。 □ □ □
(1) 指定訪問介護の提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者やその家族に 対し、運営規程の概要（利用料の具体的な金額を含む）、訪問介護員等の勤務 の体制その他（事故発生時の対応、苦情処理の体制等）の利用申込者のサー ビスの選択に資すると認められる重要事項を記したわかりやすい文書を交付し て説明を行っているか。
□ □ □
(2)当該指定訪問介護の提供の開始について利用申込者の同意を得ている か。
□ □ □
また、同意については、利用者及び事業者双方の保護の立場から書面によっ て確認しているか。
□ □ □
正当な理由なく指定訪問介護の提供を拒んでいないか。
※正当な理由
①当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合
②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外である場 合
③その他利用申込者に対し自ら適切な指定訪問介護を提供することが困難 な場合
□ □ □
要介護度や所得の多寡を理由にサービス提供を拒否していないか。 また、 利用者が特定のサービス行為以外の訪問介護サービスの利用を希望すること を理由にサービスの提供を拒否していないか。（ただし、「指定訪問介護事業所 の事業運営の取扱等について」（平成１２年１１月１６日老振第７６号）の１を除 く。）
※利用者の求めるサービスが保険給付の範囲として適切でない場合や、生活 援助中心型を算定できない事例において生活援助中心型訪問介護を求められ た場合は、「指定訪問介護事業所の事業運営の取扱等について」（平成12年老 振第76号）の２に従って対応すること。
□ □ □
７．サービス提 供困難時の対 応
通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自らサービス提供する ことが困難であると認めた場合は、当該利用申込者の居宅介護支援事業者 （介護予防支援事業所）への連絡、適当な他の指定訪問介護事業者等の紹介 その他の必要な措置を速やかに講じているか。
□ □ □
(1) 利用者の被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要 介護認定の有効期間を確かめているか。
□ □ □
(2) 被保険者証に、認定審査会意見が記載されているときは、その意見に配慮 して訪問介護を提供するように努めているか。
□ □ □
(1) 要介護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が 既に行われているかどうかを確認しているか。
□ □ □ ５．内容・手続
き の説明と同 意
６．提供拒否の 禁止
８．受給資格等 の確認 ４．勤務体制の 確保等
い
え 当 また、申請が行われていない場合は、利用申込者の意思を踏まえて速やかに
申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2) 居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と 認めるときは、要介護認定等の更新の申請が、遅くとも要介護認定等の有効期 間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、次の項目 の把握に努めているか。
①利用者の心身の状況 □ □ □
②利用者の置かれている環境 □ □ □
③他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等 □ □ □
(1)居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供す る者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
(2)訪問介護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指 導を行っているか。
□ □ □
また、当該利用者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健 医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めている か。
□ □ □
（利用申込者が法定代理受領サービスとして指定訪問介護を受けることとなっ ていない場合）指定訪問介護の提供開始に際し、利用申込者又はその家族に 対し、次のことを行っているか。
①居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村へ 届け出ること等により、指定訪問介護の提供を法定代理サービスとして受ける ことができる旨の説明
□ □ □
②居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領 サービスを行うために必要な援助
□ □ □
13．居宅サー ビス計画に 沿ったサービ スの提供
居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿った指定訪問介 護を提供しているか。
□ □ □
14．居宅サー ビス計画等の 変更の援助
利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合（※）は、当該利用者に係 る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。
※ 利用者の状態の変化等により追加的なサービスが必要となり、居宅サービ ス計画の変更が必要となった場合であって、指定訪問介護事業者からの当該 変更の必要性の説明に対し利用者が同意する場合を含む。
□ □ □
(1)訪問介護員等に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又 は家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。
□ □ □
(2)証書等には、当該事業所の名称、当該訪問介護員等の氏名の記載がある か。
※写真の貼付や職能の記載を行うことが望ましい
□ □ □
(1)指定訪問介護を提供した際には、指定訪問介護の提供日、提供時間、内容 （例えば、身体介護、生活援助、通院等のための乗車又は降車の介助の別）、 当該指定訪問介護について支払を受ける居宅介護サービス費の額＜法定代 理受領する額＞その他必要事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書 面又はこれに準じた書面（サービス利用表等）に記載しているか。
□ □ □
(2)指定訪問介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等（※） を記録しているか。
※ 提供日、提供した具体的なサービスの内容、利用者の心身の状況その他必 要な事項
□ □ □
また利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法によ り、その情報を利用者に対して提供しているか。
□ □ □
提供した具体的なサービスの内容等の記録を２年間保存しているか。 □ □ □
(1)法定代理受領サービスに該当する指定訪問介護を提供した際には、その利 用者から利用料の一部として、当該指定訪問介護に係る居宅介護サービス費 用基準額から当該事業者に支払われる居宅介護サービス費の額を控除して得 た額（１割負担額）の支払いを受けているか。
□ □ □ 17．利用料等
の受領 15．身分を証 する書類の携 行
16．サービス 提供の記録 10．心身の状 況等の把握
11．居宅介護 支援事業者等 との連携
い
え 当 (2)法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護を提供した際にその利用
者から支払を受ける利用料（いわゆる償還払いの場合）と、指定訪問介護に係 る居宅介護サービス費用基準額＜法定代理受領がなされる場合＞との間に、 不合理な差額が生じていないか。
□ □ □
(3)介護保険外サービスを提供した場合、次の方法により別の料金を設定して いるか。
□ □ □
①利用者に、当該事業が指定訪問介護の事業とは別事業であり、当該サー ビスが介護保険給付の対象とならないサービスであることを説明し、理解を得 ているか。
□ □ □
②当該事業の目的、運営方針、利用料等が、指定訪問介護事業所の運営規 程とは別に定めているか。
□ □ □
③会計が指定訪問介護の事業の会計と区別されているか。 □ □ □
(4)上記(1)～(3)の支払を受ける額のほか、利用者の選定により通常の事業の 実施地域以外の地域の居宅において指定訪問介護を行う場合、それに要した 交通費の額以外の支払を利用者から受けていないか。
□ □ □
(5)上記(4)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、利用 者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行って いるか。
□ □ □
利用者の同意を得ているか。 □ □ □
(6)指定訪問介護その他のサービスの提供に要した費用につき、その支払を受 ける際、領収証を交付しているか。
□ □ □
(7)領収証には、次の額を区分して記載しているか。
①保険給付対象額（上記（1）のサービス提供をした場合は１割負担額、上記 （2）のサービス提供をした場合は１０割負担額）
□ □ □
②利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において行 う指定訪問介護に要する交通費
□ □ □
また、医療費控除の対象額についても記載しているか。
※医療費控除の対象となる利用者
居宅サービス計画（介護予防サービス計画）に「（介護予防）訪問看護」､「（介護 予防）訪問リハビリテーション」､「（介護予防）居宅療養管理指導」､「（介護予 防）通所リハビリテーション」､「（介護予防）短期入所療養介護」のいずれかが位 置づけられている利用者。なお、生活援助中心型の部分は対象外。
※介護福祉士等による喀痰吸引等が必要な利用者で、かつ上述の医療系 サービスが位置付けられている利用者については取扱いが異なり、生活中心 型の部分についても対象となる。
□ □ □
18．保険給付 の請求のため の証明書の交 付
法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護に係る利用料の支払いを 受けた場合（いわゆる償還払いの場合）は、提供した指定訪問介護の内容、費 用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者 に対して交付しているか。
□ □ □
(1)指定訪問介護を、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう 行っているか。
□ □ □
また、その目標を設定し、計画的に行われているか。 □ □ □
(2)自らその提供する指定訪問介護の質の評価（※）を行い、常にその改善を 図っているか。
※目標達成の度合いや利用者及びその家族の満足度等についての評価
□ □ □
(1)訪問介護計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な援助を行って いるか。
□ □ □
(2)指定訪問介護の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家 族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明している か。
□ □ □
(3)介護技術の進歩に対応し、適切な技術をもってサービスの提供を行っている か。
□ □ □
(4)常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、 利用者又はその家族に対し、適切な相談及び助言を行っているか。
□ □ □
(1)サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえ て、訪問介護計画を作成しているか。
□ □ □ 19．指定訪問
介護の基本取 扱方針
20．指定訪問 介護の具体的 取扱方針
い
え 当 作成に当たっては、利用者の状況を把握・分析し、訪問介護の提供によって
解決すべき問題状況を明らかにし（アセスメント）、これに基づき、援助の方向 性や目標を明確にしているか。
□ □ □
また、訪問介護計画には次の内容等が記載されているか。 □ □ □
①指定訪問介護の目標 □ □ □
②担当する訪問介護員 □ □ □
③当該目標を達成するための具体的なサービスの内容
※ 具体的なサービスの内容については「訪問介護におけるサービス行為ごと の区分等について」（平成１２年３月１７日老計第１０号）を参照
□ □ □
④所要時間 □ □ □
⑤日程 □ □ □
(2) 訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計 画に沿って作成しているか。
□ □ □
なお、訪問介護計画の作成後に居宅サービス計画が作成された場合は、当 該訪問介護計画が居宅サービス計画に沿ったものであるか確認し、必要に応 じて変更しているか。
□ □ □
(3) サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成に当たっては、目標や内容 等について利用者又はその家族に対して理解しやすい方法で説明している か。
□ □ □
また、利用者の同意を得ているか。 □ □ □
また、その実施状況や評価についても説明を行っているか。 □ □ □
(4)サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、当該訪問介護計 画を利用者に交付しているか。
□ □ □
交付した訪問介護計画を２年間保存しているか。 □ □ □
(5)サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成後、当該訪問介護計画の実 施状況の把握を行っているか。
□ □ □
また、必要に応じて訪問介護計画の変更を行っているか。
(6)サービス提供責任者は、訪問介護計画の変更を行う際も(1)から(4)に準じて 取り扱っているか。
□ □ □
(7) サービス提供責任者は、他の訪問介護員等が行うサービスが訪問介護計 画に沿って実施されているか把握しているか。
□ □ □
また、訪問介護員等に、助言、指導等必要な管理を行っているか。 □ □ □
(8)居宅サービスに基づきサービス提供をしている事業者は、指定居宅介護支 援事業者から訪問介護計画の提供の求めがあった際には、訪問介護計画を提 供することに協力するよう努めているか。
□ □ □
22．同居家族 に対するサー ビス提供の禁 止
訪問介護員等に、その訪問介護員の同居の家族である利用者に対する訪問 介護の提供をさせてはいないか。
□ □ □
指定訪問介護を受けている利用者が次の①②のいずれかに該当する場合は 遅滞なく意見を付してその旨を区市町村に通知しているか。
□ □ □
①正当な理由なしに指定訪問介護の利用に関する指示に従わないことによ り、要介護状態等の程度を増進させたと認められるとき。
②偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。
当該通知に係る記録を２年間保存しているか。 □ □ □
24．緊急時の 対応
現に指定訪問介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた 場合その他必要な場合は、運営規程に定めた緊急時等における対応方法に基 づき、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。
□ □ □
(1)訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行ってい るか。
□ □ □
特に、訪問介護員等が感染源となることを予防し、また訪問介護員等を感染 の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備え るなど対策を講じているか。
□ □ □
(2)事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めているか。 □ □ □ 23．利用者に
関する市町村 への通知
い
え 当 事業所の見やすい場所に、次の①～③を掲示しているか。
①運営規程の概要 □ □ □
②訪問介護員等の勤務の体制 □ □ □
③その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項（ 事 故発生時の対応、苦情処理の体制等）
□ □ □
(1)指定訪問介護の従業者は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者又 はその家族の秘密を漏らしていないか｡
□ □ □
(2)指定訪問介護事業所の従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務 上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講 じているか。
□ □ □
(3) サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用 者の同意を、あらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
また、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意をあらかじ め文書により得ているか。
□ □ □
28．広告 指定訪問介護事業所について広告する場合においては、その内容が虚偽又 は誇大なものとなっていないか。
□ □ □
29．居宅介護 支援事業者に 対する利益供 与の禁止
居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者 によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を 供与していないか。
□ □ □
(1)提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ 適切に対応しているか。
具体的には、
□ □ □
①相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理する ために講ずる措置の概要について明らかにしているか。
□ □ □
②措置の概要についても併せて利用申込者又はその家族にサービスの内容を 説明する文書にしているか。
□ □ □
③ ①について事業所に掲示しているか。
※ 国民健康保険団体連合会、区市町村の苦情受付窓口も記載、掲示するこ とが望ましい。
□ □ □
(2)上記(1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録している か。
□ □ □
また当該記録を２年間保存しているか。 □ □ □
(3)苦情がサービスの質の向上を図る上での重要な情報であるとの認識に立 ち、苦情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた取組を自ら行っている か。
□ □ □
(4)提供した訪問介護に関し、法第23条の規定により区市町村が行う文書その 他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該区市町村の職員による質問若し くは照会に応じているか。
□ □ □
利用者からの苦情に関して区市町村が行う調査に協力しているか。 □ □ □
市町村から指導又は助言を受けた場合においては、それに従って必要な改 善を行っているか。
□ □ □
(5)市町村からの求めがあった場合には、(4)の改善の内容を市町村に報告して いるか。
□ □ □
(6)提供した訪問介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連 合会が行う法第176条第1項第3号の調査に協力しているか。
□ □ □
国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合において は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(7)国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、(6)の改善の内容 を国民健康保険団体連合会に報告しているか。
□ □ □
31．地域との 連携
(1) 市町村が実施する事業に協力するよう努めているか。（介護相談員派遣事 業のほか、広く市町村が老人クラブ・婦人会その他の非営利団体や住民の協 力を得て行う事業が含まれる）
□ □ □ 30．苦情処理
26．掲示
い
え 当 (1) 利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、「府中
市介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領」に則り、市町村、 利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必 要な措置を講じているか。
□ □ □
(2) 上記(1)の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録している か。
□ □ □
また、当該記録を２年間保存しているか。 □ □ □
(3)利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合 は、速やかに損害賠償を行っているか。
□ □ □
また、損害賠償保険に加入する等の措置を講じているか。 □ □ □
(4)事故が発生した際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じ ているか。
□ □ □
(1)事業所ごとに経理を区分するとともに、指定訪問介護の事業の会計とその 他の事業の会計を区分しているか。
□ □ □
(2)具体的な会計処理方法については、「指定介護老人福祉施設等取扱指導指 針」、「介護保険の給付対象事業における会計の区分について」（平成13年3月 28日老振発第18号）を参考として適切に行われているか。
□ □ □
(1)次の諸記録を整備しているか。
①従業者 □ □ □
②設備 □ □ □
③備品 □ □ □
④会計 □ □ □
(2)利用者に対する指定訪問介護の提供に関する次に掲げる記録を整備し、そ の完結の日から２年間保存しているか。
□ □ □
①上記21の、訪問介護計画 □ □ □
②上記16の、提供した具体的なサービスの内容等の記録 □ □ □
③上記23の、市町村への通知に係る記録 □ □ □
④上記30の、苦情の内容等の記録 □ □ □
⑤上記32の、事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録 □ □ □
35．契約書の 締結
利用者の保護や紛争防止のため契約書を取り交わすのが望ましいが、契約 を文書で行っているか。
□ □ □
は い
い い え
非 該 当
摘 要
指定を受けた事業所について、
(1)次のいずれかの変更があったとき
(2)又は再開したときは、
１０日以内に、その旨を指定権者に届け出ているか。 □ □ □
① 事業所の名称、所在地 □ □ □
②申請者の名称、主たる事務所の所在地 □ □ □
③申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 □ □ □
④申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該指 定訪問介護事業に関するものに限る）
□ □ □
⑤事業所の平面図 □ □ □
⑥事業所の管理者及びサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経 歴
□ □ □
⑦運営規程 □ □ □
⑧居宅介護サービス費（介護予防サービス費）の請求に関する事項 □ □ □ 32．事故発生
時の対応
33．会計の区 分
34．記録の整 備
第５ 変更の届出等
点 検 内 容
い
え 当
⑨役員の氏名、生年月日及び住所 □ □ □
２．廃止、休止 の届出
当該指定訪問介 護を廃止 又は 休止 するとき は、廃止 、休 止の 日の 1月 前ま で、その旨を指定権者に届け出ているか。
□ □ □
加算等の届出（単位数が増えるもの）の場合は、届出が毎月15日以前になさ れた場合は翌月から、16日以降になされた場合は翌々月から算定を開始する ものとしているか。
□ □ □
事業所の体制等が、加算等の要件を満たさなくなった場合は、その旨を速や かに届出ているか。
□ □ □
は い
い い え
非 該 当
摘 要
介護報酬は、平成12年厚生省告示第19号の別表「指定居宅サービス介護給 付費単位数表」により算定されているか。
□ □ □
割引率を設定し、指定権者に届け出ている場合は、その割引率により算定し ているか。
□ □ □
(1)指定訪問介護の所要時間については、実際に行われた時間ではなく、訪問 介護計画に位置づけられた内容の訪問介護を行うのに要する標準的な時間で 算定しているか。
※訪問介護サービスの必要以外の事由で利用者の居宅に滞在した場合には、 その滞在時間は所要時間に算入しない。なお、サービスを提供する際の事前 準備等として居宅において行われるサービス準備・記録等（健康チェック、環境 整備など）は所要時間に含まれる。
□ □ □
(2)概ね２時間未満の間隔で指定訪問介護が行われた場合には、それぞれの 所要時間を合算しているか。
※緊急時訪問介護加算除く。
※3の(3)に該当する場合（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定 又は整備計画を有する事業所）は、20分未満の身体介護中心型については、 前回提供した訪問介護から２時間未満の間隔で提供することが可能であり、所 要時間を合算せずにそれぞれの所定単位数を算定することができる。
□ □ □
(1) 身体介護が中心である訪問介護を行った場合は、身体介護中心型の所定 単位数を算定しているか。
20分未満 165単位 20分以上30分未満 245単位 30分以上1時間未満 388単位
1時間 564単位に、「所要時間1時間から計算して所要時間30分を増すごとに 80単位」を加算
※内容が単なる本人の安否確認や健康チェックであり、それに伴い若干の身 体介護を行う場合は、訪問介護費を算定しない。
※頻回の訪問として提供する２０分未満の身体介護中心型を算定する場合は、 居宅サービス計画に「頻回の訪問」にあたるものであることが明確に位置づけ られていることを要する。
※頻回の訪問を含む２０分未満の身体介護中心型の単位数を算定した月にお ける当該利用者に係る１月あたりの訪問介護費は、定期巡回・随時対応型訪 問介護費(Ⅰ)（訪問看護サービスを行わない場合）のうち、当該利用者の要介 護区分に応じた所定単位数を限度とし算定できる。
□ □ □
(2) 特別な事情により、1人の訪問介護員等が複数の利用者に対して同時に行 う場合は、「利用者1人当たりの所要時間（全体の所要時間÷利用者数）」に応 じた所定単位数をそれぞれの利用者について算定しているか。
※ 全体の所要時間に応じた所定単位数をそれぞれの利用者について算定す ることはできない。
また、利用者1人当たりの所要時間が「２０分未満」となる場合は、それぞれの 利用者について算定できない。（早朝・夜間・深夜の時間帯であっても同様。）
□ □ □ ３．介護給付費
算定に係る体 制に関する届 出
第６ 介護給付費の算定及び取扱い
点 検 内 容
１．基本的事項
２．所要時間の 取扱い
い
え 当 (3) 頻回な訪問※として所要時間２０分未満の身体介護中心型の算定にあたっ
ては、次のいずれの要件を満たしているか。
※前回提供した訪問介護から２時間未満の間隔で提供すること
□ □ □
①次のいずれかに該当する者か。
・要介護１又は２の利用者であって、周囲の者による日常生活に対する注意 を必要とする認知症の者※１
・要介護３、４及び５の利用者であって、障害老人の日常生活自立度がランク Ｂ以上に該当する者※２
※１の者とは、日常生活自立度ランクがⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭの者
※２の者とは、「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用に ついて」（平成３年１１月１８日老健百２１２号厚生省大臣官房老人保健福祉部 長通知）におけるランクＢ以上に該当する者
□ □ □
②※１の要件を満たす利用者については、サービス担当者会議において、１ 週間のうち５日以上、頻回の訪問を含む20分未満の身体介護の提供が必要と 判断されているか。
※当該サービス担当者会議については、当該指定訪問介護の提供日の属する 月の前３月の間に１度以上開催され、かつ、サービス提供責任者が参加してい なければならないこと。
※１週間のうち５日以上の日の計算に当たっては、夜間、深夜及び早朝の時間 帯のサービスも含めて差し支えない。
□ □ □
③２４時間体制で、利用者又はその家族等から電話等による連絡に常時対応 できる体制であるか。
※連絡に対応する職員は、営業時間中においては当該事業所の職員が一以 上配置されていなければならないが、当該職員が利用者からの連絡に対応で きる体制を確保している場合は、利用者に指定訪問介護を提供することも差し 支えない。また、営業時間以外の時間帯については、併設する事業所等の職 員又は自宅待機中の当該指定訪問介護事業所の職員であって差し支えない。
□ □ □
④頻回の訪問により２０分未満の身体介護中心型の単位を算定する指定訪 問介護事業所は、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と一体的に 運営している又は指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定を併 せて受ける計画を策定しているか。
※要介護１又は２の利用者に対して提供する場合は、指定定期巡回・随時対応 型訪問介護看護事業所と一体的に運営しているものに限る。
□ □ □
⑤ ③及び④の事項については、加算の届出に従い、指定権者に届け出てい るか。
□ □ □
４．生活援助中 心型の算定
単身の世帯又は家族等と同居している利用者であって、当該家族等の障害、 疾病等の理由により、利用者又はその家族が家事を行うことが困難と認められ る場合に、生活援助が中心である訪問介護を行った場合に、生活援助中心型 の所定単位数を算定しているか。
20分以上45分未満 183単位 45分以上 225単位
□ □ □
(1)次の①～③をすべて満たした場合に、１回（片道）につき97単位を算定して いるか。
□ □ □
①通院等のため、当該事業所の訪問介護員等が、自らの運転する車両への 乗車又は降車の介助を行う
□ □ □
②乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しく は外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行う
□ □ □
③居宅サービス計画に位置づけられている。
※①の内容が乗降時に車両内から見守るのみである場合や、②を行ってい ない場合は、算定対象とならない。
※ 医療機関から医療機関への移送に伴う介護は算定対象とならない。
□ □ □
(2)通院等のための乗車・降車の介助を含む介護を、身体介護中心型として算 定する場合、次の①②いずれかの要件を満たしているか。
□ □ □
①要介護４又は５の利用者の場合 ５．通院等のた
い
え 当 通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要
時間（20～30分程度以上）を要しかつ手間のかかる身体介護を行っている
□ □ □
②要介護１～５の利用者の場合
通院等のための乗車・降車の介助を行うことの前後に連続して、居宅におけ る外出に直接関連しない身体介護（入浴介助・食事介助など）に30分～1時間 程度以上を要し、かつ当該身体介護が中心である
□ □ □
(3)上記(2)の要件を満たして身体介護中心型で算定する場合、(1)の所定単位 数をあわせて算定していないか。
□ □ □
また、訪問介護員等による運転時間を除いた時間数で算定しているか。 □ □ □
また、病院において要介護者が受診している間、介護等を行わず単に待って いる時間を除いた時間数で算定しているか。
□ □ □
６．身体介護後 に生活援助を 行った場合の 取扱い
身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時間20分以 上の生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときは、身体介護が中心で ある場合の所定単位数にかかわらず、身体介護が中心である場合の所定単位 数に当該生活援助が中心である指定訪問介護の所要時間が25分ごとに67単 位を加算した単位数を算定しているか。
※20 分未満の身体介護に引き続き生活援助を行う場合は、生活援助の単位 数の加算を行うことはできない。（緊急時訪問介護の場合を除く。）
※生活援助の加算は201単位が限度
□ □ □
介護保険の保険給付としては不適切な家事援助を保険給付の対象として 行っていないか。
＜不適切な家事援助の例＞
□ □ □
①主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当と判断される行 為（利用者以外のものに係る家事）
②日常生活を営むのに支障がないと判断される行為（草むしり、花木の水や り、大掃除等）
８．介護職員初 任者研修課程 修了者を配置 している場合 （減算）
介護職員初任者研修課程修了者であるサービス提供責任者を配置している 場合、所定単位数の70％を算定しているか。
※一月間（暦月）で一日以上、介護職員初任者研修課程修了者であるサービ ス提供責任者を配置している事業所について、当該月の翌月に提供された全 ての指定訪問介護に適用となる。ただし、当該サービス提供責任者が月の途 中に、介護福祉士（介護福祉士試験の合格者を含む。）、実務者研修した者（以 下介護福祉士等という。）となった場合については、翌月から減算は適用されな いこと。また、配置時点で介護福祉士等である者についても、本減算の適用対 象者とはならないこと。
※サテライト事業所は、経過措置が設けられているが、その場合は指定権者に 届け出が必要になる。
□ □ □
９．事業所と同 一の建物に居 住する利用者 にサービスを 行う場合（減 算）
事業所と同一の敷地若しくは隣接する敷地内の建物（※１）に居住する利用 者について、前年度の一月当たりの実利用者数２０人以上（※２）である場合、 所定単位数の90％を算定しているか。（本減算の対象は、事業所と同一の敷地 若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者利用者のみ。）
※１の該当する建物は以下のとおり。 ①養護老人ホーム
②軽費老人ホーム ③有料老人ホーム
④サービス付き高齢者向け住宅
※２の前年度の一月当たりの実利用者
前年度（三月を除く。）の各月の実利用者（月の末日において当該指定訪問介 護事業所と同一の建物に居住しており、かつ、当月に当該事業所が指定訪問 介護の提供を行った者をいう。）の実人数（要支援含む）を合計し、指定訪問介 護の事業を実施した月（指定訪問介護を提供した月に限る。）数で除した数（端 数切り捨て）とする。
□ □ □ ７．不適切な家
い
え 当 (1) 身体介護中心型及び生活援助中心型については、同時に２人の訪問介護
員等が１人の利用者に対して指定訪問介護を行ったときに、所定単位数の 200％を算定しているか。
※ 例えば、体重が重い利用者に2人の訪問介護員等が入浴介助を行い、その 後、一人の訪問介護員等が生活援助を行う場合､入浴介助の部分のみ所定単 位の200％で算定すること。
□ □ □
(2)次のいずれの要件も満たしているか。
(ア) ２人の訪問介護員等により訪問介護を行うことについて、利用者又はその 家族等の同意を得ている
□ □ □
(イ) 次の①～③いずれかに該当する
①利用者の身体的理由により1人の訪問介護員等では困難な場合 □ □ □ ②暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合 □ □ □
③その他利用者の状況等から判断して、①又は②に準ずる場合 □ □ □
(1)計画上訪問介護の開始時刻が、夜間又は早朝の時間帯にある場合は１回 につき25％の加算を、深夜帯にある場合は１回につき50％の加算をすることが できるが適切に取り扱っているか。
①早朝（午前6時～午前8時） ②夜間（午後6時～午後10時） ③深夜（午後10時～午前6時）
□ □ □
(2)利用時間が長時間にわたる場合、加算の対象となる時間帯におけるサービ ス提供時間がごくわずかな場合において、加算を算定していないか。
□ □ □
12．特別地域 訪問介護加算 （特別地域加 算）
事業所の所在地が別に厚生労働大臣の定める地域にあり、算定に係る体制 等に関する届出書で特別地域加算ありとしている場合、１５％を特別地域訪問 介護加算として加算しているか。
□ □ □
特定事業所加算(Ⅰ)を算定する場合、指定権者に届け出をしたうえで、次の 全ての要件を満たしているか。
□ □ □
＜体制要件＞
(1)全ての訪問介護員等について、個別に具体的な研修の目標、内容、研修期 間、実施時期等を定めた計画を策定し、実施又は実施を予定しているか。
□ □ □
(2)次に掲げる基準に従い、訪問介護を提供しているか。
①利用者若しくはサービス提供に関する情報の伝達又は訪問介護員等の技 術指導を目的とした会議の定期的開催（概ね月に１回以上）しているか。 ②サービス提供責任者が担当訪問介護員等に、当該利用者に係る情報や サービス提供に当たっての留意事項を文書等確実な方法で伝達してから提供 開始し、サービス提供終了後、担当する訪問介護員等から適宜報告を受けて いるか。
□ □ □
(3)全訪問介護員等に対し、健康診断等を定期的に実施しているか。（少なくと も１年以内ごとに１回。費用は事業者負担とする。）
※ 「常時使用する労働者」に該当しない訪問介護員等が、本人の都合で受診 しない場合は、他の医師による健康診断を受診し、当該健康診断の結果を証 明する書面を提出したときは、費用については本人負担として差し支えない。
□ □ □
(4)緊急時等における対応方法（対応方針、緊急時の連絡先、対応可能時間 等）を記載した文書を利用者に交付し、説明を行っているか。
□ □ □
＜人材要件＞
(5)前年度（三月を除く）又は届出日が属する月の前３月の平均について、訪問 介護員等のうち、常勤換算方法で、次のいずれかの要件を満たしているか。
①介護福祉士が３０％以上
②介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び一級 課程修了者が５０％以上（前月末時点で資格を取得・研修過程を修了している 者について計算すること。）
※ 障害者自立支援法における指定居宅介護等を併せて行っている場合、指定 居宅介護等での勤務時間は含めない。
□ □ □ 10．２人の訪問
介護員等によ る訪問介護費 の算定
11．早朝・夜 間・深夜加算
い
え 当 （6）すべてのサービス提供責任者が、次のいずれかの要件を満たしているか。
①３年以上の実務経験を有する介護福祉士
②５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者又は１級訪問 介護員
※ただし、月間の延べサービス提供時間が概ね450時間を超える事業所は、常 勤のサービス提供責任者を２名以上配置すること。
□ □ □
＜重度要介護者等対応要件＞
（7）前年度又は届出日が属する月の前３月間の利用者総数のうち、次の者の 占める割合が２０％以上か。（利用実人員又は訪問回数で計算）
①要介護４及び要介護５である者
②日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭである者
③たんの吸引等（口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内 の喀痰吸引、胃ろう又は腸ろうによる経管栄養又は経鼻経管栄養）の行為を必 要とする利用者
※要件に係る割合の計算において、たんの吸引等の行為を必要とする者を算 入できる事業所は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づく、自らの事 業又はその一環としてたんの吸引等の業務を行うための登録を受けているも のに限られること。
□ □ □
前３月間の実績により届出を行った事業所は、届出後も、直近３月間の割合 につき、毎月２０％以上を維持しているか。（直近3月間の割合を毎月記録する こと）
□ □ □
要件を満たさなくなった場合、直ちに加算なしの届出をしているか。
※ 要件（カ）を月の途中で満たさなくなった場合、翌月の初日から加算の算定 ができなくなる。ただし、前月末日時点で要件（カ）を満たしていたが、その翌月 (以下「当該月」という。)に満たさなくなった場合、当該月の末日までにその状態 が解消した場合に限り加算要件は中断しない。（当該月に人員基準を満たさな くなった場合はこの限りではない。）
□ □ □
14．特定事業 所加算(Ⅱ)
特定事業所加算(Ⅱ)を算定する場合は、13．特定事業所加算(Ⅰ)の要件の (1)から(4)のいずれも満たし、かつ(5)又は(6)のいずれかの要件を満たしている か。
□ □ □
15．特定事業 所加算(Ⅲ)
特定事業所加算(Ⅱ)を算定する場合は、13．特定事業所加算(Ⅰ)の要件の (1)から(4)のいずれも満たし、かつ(7)の要件を満たしているか。
□ □ □
特定事業所加算(Ⅳ)を算定する場合は、13．特定事業所加算(Ⅰ)の要件の (2)から(4)のいずれも満たし、かつ次の要件を満たしているか。
□ □ □
(1)指定訪問介護事業所の全てのサービス提供責任者に対し、サービス提供責 任者ごとに研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修含 む）を実施または実施を予定しているか。
□ □ □
(2)常勤のサービス提供責任者が２人以下の指定訪問介護事業所であって、規 定する基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置している か。
□ □ □
（7）前年度又は届出日が属する月の前３月間の利用者総数のうち、次の者の 占める割合が６０％以上か。（利用実人員又は訪問回数で計算）
①要介護３、４及び５である者
②日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭである者
③たんの吸引等（口腔内の喀痰吸引、鼻腔内の喀痰吸引、気管カニューレ内 の喀痰吸引、胃ろう又は腸ろうによる経管栄養又は経鼻経管栄養）の行為を必 要とする利用者
※要件に係る割合の計算において、たんの吸引等の行為を必要とする者を算 入できる事業所は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づく、自らの事 業又はその一環としてたんの吸引等の業務を行うための登録を受けているも のに限られること。
□ □ □
次のいずれの要件も満たす指定訪問介護事業所、又はその一部として使用 される事務所の訪問介護員等が指定訪問介護を行った場合に、１回につき１ ０％を加算しているか。
□ □ □
(1) 別に厚生労働大臣の定める地域に所在 □ □ □
17 ．中山間地 域等における 小規模事業所 加算
い
え 当 (2) 一月当たりの延訪問回数（前年度（三月を除く）の一月あたりの平均延訪
問回数）が200回以下
□ □ □
次の(1)～(3)全ての要件を満たしている場合に、１日につき所定単位数の５％ を加算しているか。
□ □ □
(1) 別に厚生労働大臣の定める地域に居住している利用者であること。 □ □ □
(2) 当該利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問介護を 行ったこと。
□ □ □
(3) 指定訪問介護に要した交通費の額の支払いを受けていないこと。 □ □ □
次の全ての要件を満たしたうえで、1回につき100単位を加算しているか。
※緊急時訪問介護加算の算定時は、20分未満の身体介護の算定要件を満た す必要はなく、所要時間20分未満であっても20分未満の身体介護中心型の所 定単位数の算定可能。概ね２時間未満の間隔で提供された場合であっても所 要時間を合算しない。
□ □ □
(1)身体介護が中心である
※訪問介護の内容が安否確認・健康チェック等の場合は、訪問介護費の算定 対象とならない。（通常の訪問介護費の算定時と同様）
□ □ □
(2)利用者またはその家族等からの要請に基づき、サービス提供責任者が指定 居宅介護支援事業所の介護支援専門員と連携し、当該介護支援専門員が必 要と認めた場合である
□ □ □
(3)居宅サービス計画において計画的に訪問することとなっていない指定訪問 介護を緊急に行った
※ヘルパーの訪問時に利用者の状態が急変した際等の要請に対する緊急対 応等は、加算対象外。
□ □ □
(4)利用者等の要請から24時間以内に指定訪問介護を行った □ □ □
(5)1回の要請につき1回を限度として算定しているか。 □ □ □
当該加算の対象となる提供を行った場合は、訪問介護計画の必要な修正及 び必要な記録を行っているか。
□ □ □
①利用者又はその家族等から要請のあった時間 □ □ □
②要請の内容 □ □ □
③当該訪問介護の提供時刻 □ □ □
④緊急時訪問介護加算の算定対象である旨 □ □ □
利用者が次のいずれかを受けている間に、訪問介護費を算定していないか。 □ □ □
①短期入所生活介護、短期入所療養介護
②特定施設入居者生活介護（短期利用除く）
③定期巡回・随時対応型訪問介護看護（通院等乗降介助100単位の算定は 可能）
④小規模多機能型居宅介護（短期利用除く）
⑤ 認知症対応型共同生活介護（短期利用除く）
⑥地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用除く）
⑦地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
⑧看護小規模多機能型居宅介護（短期利用除く）
次のいずれの要件も満たしている場合に、1月につき２００単位を加算している か。
□ □ □
(1)利用者が過去二月に当該事業所から指定訪問介護の提供を受けていない □ □ □
(2)次のどちらかに該当する
①サービス提供責任者が初回もしくは初回の訪問介護を行った日の属する月 に指定訪問介護を行った。
□ □ □
②サービス提供責任者以外の訪問介護員等が初回もしくは初回の指定訪問 介護を行った日の属する月に指定訪問介護を行った際に、サービス提供責任 者が同行した。
□ □ □
以下の要件を満たした場合に、初回の当該指定訪問介護が行われた日の属 する月以降３月の間、１月につき100単位を加算しているか。
□ □ □ 18 ．中山間地
域等に居住す る者へのサー ビス提供加算
21 ．初回加算
22．生活機能 向上連携加算 19．緊急時訪 問介護加算
い
え 当 (1) 指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所の理
学療法士、作業療法士又は言語聴覚士（以下「理学療法士等」という。）が、指 定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションの一環として当該利用者 の居宅を訪問する際にサービス提供責任者が同行しているか。
または当該理学療法士等及びサービス提供責任者が訪問した後に共同して行 うカンファレンスを行っているか。
□ □ □
(2)当該理学療法士等とサービス提供責任者が共同して、以下の利用者の状況 について、現在の状況及びその改善可能性の評価（生活機能アセスメント）を 行っているか。
□ □ □
①ＡＤＬ（寝返り、起き上がり、移乗、歩行、着衣、入浴、排せつ等） □ □ □
②ＩＡＤＬ（調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等） □ □ □
(3) 上記(2)に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、理 学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行っている か。
□ □ □
(4) 訪問介護計画の作成にあたっては、利用者本人が、当該行為を可能な限り 自立して行うことができるよう、その有する能力及び改善可能性に応じた具体 的目標を定めているか。
□ □ □
①生活機能アセスメントの結果 □ □ □
②暮らしの中で必要な機能の向上に資する内容
ア利用者が日々の暮らしの中で可能な限り自立して行おうとする行為の内容 イ生活機能アセスメントの結果に基づき、アの内容について定めた三月を目 途とする達成目標
イの目標を達成するために経過的に達成すべき各月の目標 イ及びウの目標を達成するために訪問介護員等が行う介助等の内容
※イ及びウの達成目標については、利用者の意向及び利用者を担当する介 護支援 専門員の意見も踏まえること。
※達成目標については、利用者自身が達成度合いを客観視でき、意欲の向 上につながるよう、可能な限り具体的かつ客観 的な 指標 を用 いること。（ 回数 や、基本的な動作の時間数等）
□ □ □
(5)加算を算定する期間中、各月における目標の達成度合いについて、利用者 及び指定訪問リハビリテーションの理学療法士等に報告しているか。
※必要に応じて利用者の意向を確認し、当該理学療法士等から必要な助言を 得た上で、利用者のＡＤＬ及びＩＡＤＬの改善状況及び達成目標を踏まえた適切 な対応を行うこと。
□ □ □
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を算定する場合、次の全ての要件を満たしている か。
※算定する単位数 1000分の86に相当する単位数
□ □ □
(1)介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改善」という。）に要 する費用の見込額が、介護職員処遇改善加算の算定見込額を上回る賃金改 善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じているか。
□ □ □
(2)当該指定訪問介護事業所において、(1)の賃金改善に関する計画、当該計 画に係る実施期間及び実施方法その他の介護職員の処遇改善の計画等を記 載した介護職員処遇改善計画書を作成し、全ての介護職員に周知し、指定権 者に届け出ているか。
□ □ □
(3)介護職員処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善を実施しているか。
※賃金改善は、本給、手当、賞与等のうちから対象とする賃金項目を特定した 上で行う。この場合、特定した賃金項目を含め、賃金水準を低下させてはなら ない。なお、賞与等において、経常利益等の業績に連動して支払額が変動する 部分が業績に応じて変動することを妨げるものではないが、本加算に係る賃金 改善は、こうした変動と明確に区分されている必要がある。
□ □ □
(4)当該指定訪問介護事業所において、事業年度ごとに介護職員の処遇改善 に関する実績を指定権者に報告しているか。
□ □ □ 23．介護職員
い
え 当 (5)算定日が属する月の前十二月間において、労働に関する法令（※）に違反
し、罰金以上の刑に処せられていないか。
※労働基準法、労働者災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用 保険法
□ □ □
(6)当該指定訪問介護事業所において、労働保険料（※）の納付が適正に行わ れているか。
※「労働保険の保険料の徴収等に関する法律」第十条第二項
□ □ □
(7) 次に掲げる基準のいずれの基準に適合しているか。 □ □ □
＜キャリアパス要件＞
①介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件（介護職員の賃 金に関するものを含む。）を定めているか。
□ □ □
②①の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に周知している か。
□ □ □
③介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画に係る研 修の実施又は研修の機会を確保しているか。
□ □ □
④③について、全ての介護職員に周知しているか。 □ □ □
(8)平成二十年十月から(2)の届出の日の属する月の前月までに実施した介護 職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。）及び当該介護職員の 処遇改善に要した費用を全ての介護職員に周知しているか。
□ □ □
24．処遇改善 加算(Ⅱ)
処遇改善加算(Ⅱ)を算定する場合は、23．処遇改善加算(Ⅰ)の要件の(1)から (6)のいずれも満たし、かつ(7)の①及び②又は(7)③及び④のいずれかの要件 を満たしているか。
※算定する単位数 1000分の48に相当する単位数
□ □ □
25．処遇改善 加算(Ⅲ)
処遇改善加算(Ⅲ)を算定する場合は、23．処遇改善加算(Ⅰ)の要件の(1)から (6)のいずれも満たし、かつ(7)の①及び②又は(7)③及び④又は(8)のいずれか の要件を満たしているか。
※算定する単位数 処遇改善加算(Ⅱ)の単位数の100分の90に相当する単位 数
□ □ □
26．処遇改善 加算(Ⅳ)
処遇改善加算(Ⅳ)を算定する場合は、23．処遇改善加算(Ⅰ)の要件の(1)から (6)のいずれも満たしているか。
※算定する単位数 処遇改善加算(Ⅱ)の単位数の100分の80に相当する単位 数
□ □ □
(1)加算を算定する際に提出した届出書、介護職員処遇改善計画書、計画書添 付書類並びにキャリアパス要件等届出書に変更（次の各号のいずれかに該当 する場合に限る。）があった場合 には、次の各号に定める事項を記載した変更 の届出を行っているか。
□ □ □
①会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成 単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の 賃金改善に関する内容
□ □ □
②当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃止等の事 由による）があった場合は当該事業所等の介護保険事業所番号、事業所等名 称、サービス種別
□ □ □
③就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合は、当該 改正の概要
□ □ □
④キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（キャリアパス要件等の適合状 況ごとに定める率が変動する場合又は(7)の変更に限る。）があった場合は、 キャリアパス要件等届出書の内容
□ □ □
