（様式１号） 平成 年 月 日
１ 申込者情報 （こちらの情報は非公開です。）
ふりがな名称（名前）
所在地（住所） 〒
代表者氏名
担当者氏名
電話番号
FAX番号
確認事項
（間違いの無い場合は
右欄にチェックしてくだ
さい。）
□
当店舗営業者（役員）は暴力団員等に該当せず、また密接な関係もありません。
□
提出した登録店情報に記載した内容を HP 等の各種情報媒体により公にす ることに同意します。
２ 登録店情報 （こちらの情報は
HP
等にて公開されます。）
※県内に所在する店舗のない営業形態（訪問販売のみ等）のものは登録対象外となっております。
ふりがな
店舗の名称
住所
(店舗外観の写真を添付)
電話番号 FAX番号 E-mail アドレス
HPアドレス 定休日 営業時間
取扱品目（◯をつけ てください）
台所用品 衣類 身の回り品 履物 家庭用繊維製品 家具 がん具 楽器 自転車 スポーツ用品
その他（ ）
価格例
「九州まちの修理屋さん」 登録申込書
１ 申込者情報 と同じ場合はこちらに◯をつけてください。 （左欄に御記入いただく必要はございません。）
PR ポイント （１５０字以内）
※ ２店舗以上の登録がある場合はこちらに御記入ください。
ふりがな
店舗の名称
住所
（店舗外観の写真を添付）
電話番号 FAX番号 E-mailアドレス
HPアドレス
定休日 営業時間
取扱品目（◯をつけて ください）
台所用品 衣類 身の回り品 履物 家庭用繊維製品 家具 がん具 楽器 自転車 スポーツ用品 その他（ ）
価格例
PRポイント （１５０字以内）
ふりがな
店舗の名称
住所
（店舗外観の写真を添付）
電話番号 FAX番号 E-mailアドレス
HPアドレス 定休日
営業時間
取扱品目（◯をつけて ください）
台所用品 衣類 身の回り品 履物 家庭用繊維製品 家具 がん具 楽器 自転車 スポーツ用品 その他（ ）
価格例
