新
旧
理由 1. 本人所得増 2. 配偶者公年離脱 3. 離 婚 4. その他
・ ・
1. 適用もれ
2. 成人（学生・一般） 3. 公年離脱
4. 海外より転入 5. その他
1. 公年加入 2. 公年受給 3. ３号移行 4. 海外へ転出 5. その他
A. ３号→１号 B. １号( 任) →１号( 強) C. １号( 強) →１号( 任)
． ． ．
国 民 健 康 保 険
1. 転入 2. 出生 3. 社保離脱
4. 生保廃止
5. 退職被保（本・扶） 6. 国組離脱
7. 後期離脱 8. その他
1. 転出 2. 死亡 3. 社保加入
4. 生保開始
5. 退職被保（本・扶） 6. 国組加入
7. 後期加入 8. その他 1. 分離 2. 合併
3. 転居（全・一） 4. 氏名
5. その他
７．
1. 学 発行・廃止 2. 出産育児一時金 3. 葬祭費 4. 再交付 5. その他 保険証
回 収（ ） 郵送交付 口座取消届 未回収（ ） 窓口交付 有 ・ 無
喪 失
種 別 変 更
国 民 年 金
喪失（全・一）
変 更
申 請
確認欄
・ 異 動 の あっ
た 日 か ら 十 四 日 以 内 に 届 出 し て く だ さ い。
退
得 喪 受 付 入 力 照 合
国
得 喪
・ ・
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
取得（全・一）
・ ・
届 出
本 人
新・有・無
・ 太 わ く の 中 だ け 黒 色 で て い ね い に 書 い て く だ さ い。
回・未
1. １ 号 強 2. １ 号 任 3. 厚 配 4. 共 配
取 得
□社保確認済 □健保確認済
新・有・無
5. 医療費受給者証 6. その他（ ）7. 通 知
回 収未 回
回 収 未 回
・ ・ ・ ・
回 収 未 回 回 収 未 回
回・未
新・有・無
回・未
回・未
印 鑑 登 録
新・有・無
回・未
新・有・無
・ ・
男
・
女
教 委 本 籍 国 保 年 金 外 録
明 大
昭 平
・ ・
得 喪
退
得 喪 得 喪
子
・ ・ ・ ・ ・ ・ 得
喪 得 喪
退
国
得 喪
退
男
・
女
国
国
男
・
女
男
・
女
妻
□
有 □
無
新世帯主氏名・フリガナ
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
旧 新
筆頭者
〃
回 収 未 回
回 収 未 回
住 民 異 動 届
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
得 喪 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４
し尿くみ取申出
得 喪
退
生年月日・住民票コード
性
続 柄
国 民 健 康 保 険
男
・
女
得 喪
国
得 喪
主
5
異 動 の 日
届 出 の 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
異動者の氏名・フリガナ
1
2
3
4
旧
ＴＥＬ（
０９０
）
×
×
×
×
−
△
△
△
△
異
動
愛知 太郎
全・一・準
全・一・準
（宛先）岡 崎 市 長
新住所
㊞
届出人
氏 名
□
本人
□
世帯主
新
分離・合 併
変更・世帯主
1. 転 入
3. 転 出
5. 消 除
本籍
備考
前住所
岡崎市十王町２丁目９番地
愛知 太郎
アイチ タロウ
アイチ ハナコ
〃 花子
アイチ イチロウ
〃 一郎
岡崎市十王町２丁目９番地
アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク市
愛知 太郎
・ ・
明 大
昭 平
・ ・
明 大
昭 平
３５
・
１０
・
５
明 大
昭 平
２
・
３
・
１０
岡・大・東・岩・矢・六・額
宮・形・下 第 号
〃
前世帯主
アイチ タロウ
世 帯 コー
ド
2. 転 居
4. 修 正
6. 記 載
7. 世帯変更
基 礎 年 金 番 号
・ ・
・ ・
−
−
得 喪
・ ・
３４
・
１０
・
１
番 号
1. 免許証 2. パスポート 3. 保険証 4. 印鑑証
・ ・
得 喪
−
−
回 収未 回
回 収 未 回
回 収 未 回
収 受 印
−
・ ・
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
得 喪
方書（アパート名・部屋番号等）
方書（アパート名・部屋番号等）
コ
ーポ十王
１
０
２
回 収 未 回 明 大
昭 平
