郵
請求用
申請日 「0 日シ 記入 以 書類を し く い
□ 証明書発行手数料 合計金額 手数料を定額小 替 手を く い 収入 不可
□ 返信用 筒 返信先記入 手を貼付し く い 不足 場合 未着等 ラブル あ
□ 代理人申請 場合 記書類 加え 任状 び 代理人 身 証明書 写 必要
。注)証明書発行手数料 詳細 手代 目安等 －５を 参照く い
1.氏
等
。以 記入頂く情報 証明書発行 目的 使用し ※を付し 欄 情報 窓会 タを更新し★ を付し 枠 入力必須 項目 )
学部 学部 学科
大学院 研究科 攻 課程
□ いいえ □ い
旧
※英文証明書希望時 記載必須 パス 表記
大正 昭和 成 日
昭和 成 入学 編入学
昭和 成 卒業 修了 学
〒
「
証明書
種類
通数
必要 証明書 種類 通数を必 記入し く い1 卒業証明書 学部 通 通
2 修了証明書 大学院 通 通
3 成績証明書 学部 大学院 通 通 通 通
4 在籍期間証明書 学者 科目等履修生 通 通 通 通
5 通 通
通 通
通 通
通 通
通 通
通 通
7 そ 他 証明書 通 通 通 通
0通
□ 希望 □ 希望し い
*1 資格単位修得証明書 発行可能 所属し 学部学科 発行 可否 あ
険物 扱者 電気主任技術者 電気工 士 電気通信主任技術者 測 士補 一 建築士 験資格 建築士･木造建築士 験資格
一 及び 建築施工管理技士 社会教育主 社会福祉士国家試験 験資格 社会調査士 書 書教諭 博物学芸員
臨床心理士 験申請資格証明書
*2 学力 関 証明書 旧教職用単位修得証明書 免許教科 通 証明書手数料
」 学力 関 証明書 申請 方 記入く い
使用目的 □ 教員免許状申請 申請校種
□ 必要 単位を修得 他大学や通信教育課程へ 入学等
希望校種
既 所 し い 教員免許状
□ し □幼稚園 □小学校 □特支 □中学校 教科 □高等学校 教科
不明 記 問合 く い 付先
〒191-8506
日野校：明星大学 教務企画課 証明書係 東京都日 市程久保「-1-1
９分１野 ７ 利用い け 明星大学 教務企画課 証明書係
合計通数 合計金額
手数料 円
300
全種類一律
合 計 0
証明書 厳 大学所定 筒 一通 入 開 無効
。注)記載 い場合 厳 不要 断 い
幼稚園
小学校
特 支援
※心理･教育学科及び 教育学科
6
学力 関 証明書
*2
幼 小 中 教科 高 教科
幼 小 特支 中 教科 高 教科 中 学 教 科
高 校 教 科
円 資格単位修得証明書 *1 記 資格 を 確認く い
資格
証明書種類 学 部 大学院
注 ､、 学力に関する証明書 を申請 れる方は下記３．も 記入くだ い 和文 英文 和文 英文
卒業等 。空欄可)
★現住所※
★連絡先※ 自宅電話 ※ 窓会 タ更新希望 無
確認 連絡
あ 携帯電話 □希望 □希望し い
★ ふ
★氏
ロ 字氏 旧
★生 日
入学 。空欄可)
証
明
書
発
行
願
通学課程用
★学部学科等
学籍番 。空欄可) ★科目等履修生
