男
児童氏名 女
出生時 状況 第 子 正常 手術 産 早産 ヶ月 体重 ｇ 母乳 人工乳 混合乳
開始 ヶ月 ヶ月完了
麻疹 水痘 耳下 炎 百日咳 風疹 ◎体質的 も 当す も あ ○ 囲 く さい
風邪 引 やすい 口内炎 やすい け く あ
桃腺 やすい し し く こしやすい
ア ギ 体質 やすい 鼻血 出やすい
夜尿症 便秘 脱臼しやすい 箇
化膿しやすい 下痢しやすい 自家中毒 やすい
普通食 早い 普通 遅い
食べさ も う
使用し い し い い
一人 い 遠い 普通も近いす も さ い
一人 い も す も さ い も すこ もあ
起床時間 ： 頃 就寝時間 ： 頃 寝
す ： ～ ： 頃 し い 寝起
う あ け 横 一人 寝 添い寝
寝 く
明瞭 不明瞭 早口 普通 遅い
思 こ 良く い い も も い
く 他
やすい病気等注意し ほしい事 習慣
寝方
良い 普通 わ い 良い 普通 わ い 大便
時間 昼寝
一人 食べ 手 スプ ン し
嫌い 食べ物 好 食べ物
食 事
排 泄
他 時間
睡 眠
内容 食べ方
嗜好
小便
歩行 発育 状況
栄養 乳 既往歴
入 時 状況
一時的保育児童状況票
成 月 日 現在 家庭 呼 方
発語
成 月 日 生
満 才
特 興味 持 も
主 遊 場
速さ 発音
内容 遊
言 葉
