別紙1
応募に必要な提出書類
提出書類 説明及び留意事項 様式
1 応募申込書 別紙
様式
2 付表
・付表１：定期巡回展随時対応型訪問介護看護 ・付表２：夜間対応型訪問介護
・付表３：認知症対応型通所介護 ・付表４：小規模多機能型居宅介護 ・付表５：認知症対応型共同生活介護
・付表６：地域密着型特定施設入居者生活介護 ・付表７：地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護 ・付表８：複合型サービス
※応募する事業の種類により、それぞれ該当する付 表を使用し作成してください。
付表 １～８
3 定款又は寄付行為 ・最新のものの写し
4 法人の登記事項証明書 ・申請日前３か月以内に発行されたものの写し
5 事業の概要等
・事業内容、事業実績、既設の施設や事業等を紹介 する資料
（パンフレット類で代用することも可）
6 運営規程（又は事業計 画）
・今回応募する事業について、国の運営基準に定め られている項目を具体的に定めたもの
「事業の目的、運営の方針」
「従業者の職種、員数、職務の内容」 「営業日、営業時間」
「利用定員、入居定員、居室数」
「事業内容、利用料その他の費用の額」 「事業の実施地域」
「利用にあたっての留意事項」 「緊急時等における対応方法」 「非常災害対策」
「その他運営に関する重要事項」など
※運営規程が未整備の場合は、「事業計画」を作成 のうえ提出してください。その場合は可能な限り 詳細に作成してください。
7 事業スケジュール ・設計、工事、各種届出や申請、職員採用や研修な ど、事業開始までの日程を記載したもの
8 従業者の勤務体制及び 勤務形態一覧表
・管理者及び従業者全員の４週間の勤務時間を記 載したもの
・就業規則（就業規則が未整備の場合は勤務時間 等の定めがわかるもの）を添付
※従業者を今後採用する場合は氏名を記載できな いため、必要な有資格者や人員を充足しているこ とがわかるように勤務予定を作成してください。
様式１
9 管理者経歴書 代表者経歴書
・管理者・代表者それぞれについて作成
※管理者を今後採用する場合は、応募者に求める資 格、経験、職歴等を記載してください。
様式２ 様式 ２-２
10 事業予定地の状況
※定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応 型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多 機能型居宅介護については不要。
様式12
11 事業予定地の状況が確 認できる図面等
・位置図、平面図、現況写真など
・事業予定地の土地、建物等について、「所有権を有 する」「取得が見込める」「長期の賃貸借が可能 である」等の旨がわかる書類（登記事項証明書・ 売買契約書・賃貸借契約書・覚書など権利関係 が確認できる書類の写し）
12
建設予定の建物又は既 存建物の状況が確認で きる図面等
・完成予想図、建物の位置図、配置図、各階平面図、 既存建物の場合は現況写真、改修前後を比較で きる図面など
※各階平面図は、縮尺、間取り、各室の名称・用途・ 定員、床面積、廊下幅、階段幅、手すり設置位置 などが詳細に記載されたものとし、国が定める施 設基準を満たしていることがわかるようにしてくだ さい。
13 居室面積一覧表
※定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応 型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多 機能型居宅介護については不要。
様式４
14 設備・備品等一覧表 ・当該事業に使用する備品等を記載（１件あたり２万
円程度以上のもの） 様式５
15 財務状況 ・直近の決算報告書、財産目録など
16 資金計画書 ・総事業費、資金調達方法、借入金返済計画、運転 資金などを記載したもの
※応募段階で交付金（補助金）を希望されている場 合でも、採択等については白紙の状態であること から、資金計画にあたっては、全額を自己調達で
きるように計画してください。
17 収支計画書
※収支の計画にあたっては、十分な検討のうえで利 用者数・利用者の介護度・従業者数・利用率など の前提条件を設定し、事業の継続性を考慮した 計画としてください。
18
利用者からの苦情を処 理するために講ずる措置 の概要
様式７
19
協力医療機関、協力歯 科医療機関、介護老人 福祉施設、介護老人保 健施設等との連携体制 及び支援体制の概要
・契約内容や連携・支援体制などがわかるもの
20 誓約書
・介護保険法第７８条の２第４項各号又は同法第１１ ５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する 書面
様式 ９－２
21 役員等名簿 様式
９－２ 22 地域等との連携の状況 ・地域等との連携の状況がわかるもの
23 運営推進会議の構成員
・構成員が未定の場合は「氏名」欄を空欄とし、依頼 を予定している人の「構成区分」欄と「職名等」欄 を記入
※夜間対応型訪問介護については不要。
様式11
