事例研究
第１４回
事例研究
なぜ同じ事故 失敗
繰 返さ
の
まとめ
故 失敗
起
え間
起
製造物
害 損害
及
故
故
引 起
要因
国内 近 故例 航空 便御巣鷹山墜落 故 薬害 訴訟 件
動燃 高速増殖炉 故
え間
起
製造物
害 損害 及
故
海外 主 故例 橋崩壊 故
規格輸 船 ‐船破壊 故 旅客機 空中爆発 故 東海村 燃料処理施設 火災 故
Ｃ 燃料臨界 故
菱 う 隠
東電 柏崎 羽原発 力容器 割 隠
営団地 鉄 比谷線脱線 故
雪 乳業 集団食中毒 故
菱自 ク 脱輪 死亡 故
木 自動回転 故
ン 件 湾海底 ン割 ン 殺虫剤 場 故
社 物室 脱落墜落 故 島 原発 故
ク 社 P ンク爆発 ン 爆発 故
原発 故 木 自動回転 故
元 級建築士 構造計算偽装 件 西 福知山線脱線 故
ン 故
東電 福島原発 故 射能汚染
原発 故
ン製 破損 故
例研究Ⅲ
直接 原因
故 原因 技術的 要因 関 人的あ い 組織的 行動要因 含 い
技術的要因 設計 製造 整備 管理 表示 警告 指示 陥
故 引 起
要因
間接 原因
人的行動要因
無知 誤判断 注意 決 い
行動 思い 無責任 軽視 感 傲 故意
全性 軽視 利益 効率重視 偏 経営 運営 向 個人へ 過剰 担
変 へ 対応力 鈍 硬直 組織機能 事故
調査 検討 足
組織的行動要因 変 へ 対応力 鈍 硬直 組織機能
組織内 情報伝遉 共 全
全意識 教育 啓蒙 機管理活動 形骸 落
木
回転
死亡
故
2004
全性確保 関
設計思想
遊い
耐震強度偽装
件
2005
主
故例
原因 考え
耐震強度偽装
件
専門職
社会的責任 関
倫理観
如
ン
社製
死亡
故
2006
情報開示 阻 組織的 背景
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
社
ン 衝突火災
故
1968~72
衆
全 置 去
利主義経営
故
概要
午前 時 東京都港区 木 森 ワ 階 面入
歳 男児 走 内 入 う 自動回転 枠 間 頭 挟
親 周 人 逆回転 救出 意識
木
回転
死亡
故
2004
親 周 人 逆回転 救出 意識
挟
時
衝撃力
子供 頭 破壊 力 対 衝撃力 あ
木
回転
死亡
故
2004
衝撃力 運動量 重 × 速度
出 失敗 起 畑村洋 郎 Ｈ 出爮
肩 腕 枠 当 前 進 頭 挟 引 うえ首 伸ば
いう現象 起
故 起
自動回転 式 一体
回転部 直経 重量 ン
候 条件 応 回転式 固定 式 開閉
構 造
木
回転
死亡
故
2004
木 回転 死亡 故
閉 寸前 入 枠 間 者 挟 う
ン 感知 回転 停 い
全制御
質 全設計思想
全設計思想
変遷
木
回転
死亡
故
2004
制御 全設計思想 全停 能 重量 設計 全
出 失敗 起 畑村洋 郎 Ｈ 出爮
重 い 制御 ン 依存
全
見栄え 重視 様変更 重量 当初 倍
質
全 制御
全
設計思想
遊い
木
回転
死亡
故
2004
主
故例
原因 考え
木
回転
死亡
故
2004
全性確保 関
設計思想
遊い
耐震強度偽装
件
2005
耐震強度偽装
件
2005
専門職
社会的責任 関
倫理観
如
ン
社製
死亡
故
2006
情報開示 阻 組織的 背景
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
J
西
福知山線 列車脱線死傷
故
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
社
ン 衝突火災
故
1968~72
衆
全 置 去
利主義経営
件
概要
姉歯一級建築士 ン ョン 耐震強度 関わ 構造計算書 偽装 件
建物 震度 損壊 険性 あ
耐震強度偽装
件
2005
ン ョン建設業者 木村建設 建築 ン ン 会社 総合経営研究所 指
編 出 期短縮 法 注目 売業者 始
期 短 居 空間 広い 売 伸ば 第
ン 要請 強 力 木村建設 設計依頼先 あ 姉歯建築士 い
姉歯建築士 依頼先 木村建設 力
屈 建築基準法 耐震強度 満 い構造計算書
偽装 多 ン ョン 建設 い
被害 あ ン ョン 民 え 建 え
表的 専門職 あ 一級建築士 法 遊 倫理 踏 行
一般市民 高 い物 あ 宅 産 無
専門職
社会的責任 倫理観
如
耐震強度偽装
件
2005
極 悪質 件 あ
遊 犯 技術者 姿 衆目 例 珍 い
一級建築士 資格 基 い 構築 社会的信頼 失墜
社会 起 影響 多大 あ
関連 業者 経営 姿勢 倫理 大 問 あ
関連 業者 経営 姿勢 倫理 大 問 あ
専門職業 就 者 社会的使命 責務 い
木
回転
死亡
故
2004
全性確保 関
設計思想
遊い
耐震強度偽装
件
2005
主
故例
原因 考え
34時限耐震強度偽装
件
専門職
社会的責任 関
倫理観
如
ン
社製
死亡
故
2006
情報開示 阻 組織的 背景
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
社
ン 衝突火災
故
1968~72
2006 6 3 東京都 港区営賃 宅 竹芝 12階
男子高校生 自転車 乗 後 向 降 う
ン
社製
死亡
故
故
概要
扉 開い 昇 内部 床部 12階 井 間 挟 窒息死
故 表面 社製
全国 100件 超え 海外 3件 死亡 故
報告 い
ン
社製
死亡
故
ン 社 置 世界第
1985 市場参入 菱 東芝 立 牙城 崩 い 格 売
主 共 業 競 入 注 重
ン
社
市場進出 情
注後 重要 業務 あ 保 検 当初 ン 社自身 担 い 故 起
ン ョン あ 港区 指 競 入 入 結果 2005 度 異 自社系列
い外部 保 会社 請 変更 い
格競 利益確保 自社 い保 検業者 格優先 契約 い
業者 変わ 保 検 重要 情報
故 至 背景 製品 保 検業務 関 情報
外部請 保 検会社 流 い業界 企業 習 故 招い 要因
ン
社製
死亡
故
情報開示 阻 組織的 背景
企業 秘密情報 自社 利 情報 外部 漏 い
衆 対 全確保 義務 置 去 あ 良い う
外部請 保 検会社 流 い業界 企業 習 故 招い 要因
主
故例
原因 考え
木
回転
死亡
故
2004
全性確保 関
設計思想
遊い
耐震強度偽装
件
2005
56時限
耐震強度偽装
件
専門職
社会的責任 関
倫理観
如
ン
社製
死亡
故
2006
情報開示 阻 組織的 背景
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
社
ン 衝突火災
故
1968~72
故
概要
2005 4 25 午前9時18 塚 駅 尼崎駅 間 宝塚発 社前行 快速列車
脱線転覆 死者107人 傷者555人 いう大惨
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
故車両一両目 脱線後 傾
線路 ン ョン 階 駐車場 突入 激突
両目 爭輪走行 ン ョン
建物 巻 う 形 大破
犠牲者 多 一両目 両目 乗客
尼崎駅方向
犠牲者 多 一両目 両目 乗客
多発外傷 窒息 亡
故
起
背景
運転士 出 過 あ
直前 停車駅 ン 起
何度 様 起
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
注意 い 彼 車掌 内密
う頼 遅 戻
推測
背景 JR西 いう組織 中
全運転 定時運行 優先
土壌 あ 指摘 い
一方 様 行動 至 背景
利用者 含 利便性 強い欲求
無視 い
出 失敗 起 畑村洋 郎 Ｈ 出爮
JR西 業環境 競合 私鉄 競 福知山線 東西線乗入 尼崎 東海遈線 乗換時間 利便性確保
う
重
重
故
い
防い
故現場 100m 対向線路
特急 近畿3号 300m後方
快速電車 い
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
快速電車 い
後 車 険 伝え
JR職員 故現場付近 踏
通 主婦 異常 気付
非常 ン 押 あ
故車両 車掌 押 緊急無線
出 失敗 起 畑村洋 郎 Ｈ 出爮
故車両 車掌 押 緊急無線
押 発信
付近 列車 伝わ
組織 機管理体制 組
抜 落 あ 考え
組織 各人 役割 担 成立
旺盛 活力あ 組織 各人 自 当 前 思う気持 あ
互い 役割 重 相乗領域 生
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
互い 役割 重 相乗領域 生
成熟 老い 組織 相手 思う 増え 役割 役割 間
隙間 誰 い領域 無関心 い あ
失敗 生 素地
役割責任範 明確
大 あ 業務全体
大 あ 業務全体
主
故例
原因 考え
木
回転
死亡
故
2004
全性確保 関
設計思想
遊い
耐震強度偽装
件
2005
耐震強度偽装
件
専門職
社会的責任 関
倫理観
如
ン
社製
死亡
故
2006
情報開示 阻 組織的 背景
JR
西
福知山線 列車脱線死傷
故
2005
組織 生
責任
担
隙間
抜 落
社
ン 衝突火災
故
1968~72
衆
全 置 去
利主義経営
米国 高速遈路 ン 社 社 ン 約 速度 走
後 車 追突 炎 運転者 死亡 乗者 重度 火傷
社
ン 衝突火災
故
1968~72
故
概要
故 重 見 運輸省 改善 案 社 理 改善実施再考依頼 嘆願書
出 い
間 売 種 故 多 焼死者 出
Ｆ社 格 ン ク ン 計画 開発 い
当時 独 型車 熾烈 売競 あ 対抗 通常 開発期間
大幅 短縮 ヶ → ヶ 市場 投入
ン
構造
陥
売
問
社
ン 衝突火災
故
1968~72
設計 無理 あ ン 格 満 重量 満 いう ン 当
非常 良 売
様 追突 車両後部 配 ソ ン ンク 前方 押 出
隣 部品 突起部 ソ ン 火災 発生 いう重大 陥 あ
社内 い 対策 様 考え い
ンク内壁 袋 覆い
ソ ン 防
対策 様
対策 様 変更費用 当 いう試算 示 い
Ｆ社 全担当技術幹部 う 利計算 参照
陥 対
社
採
経営判断
社
ン 衝突火災
故
1968~72
想 故件数 故 件当 補償金 想 補償金 売 定 数 必要 対策費用総
両者 比較 故 補償金 払う 方 全対策費用
何倍 得 結論
社 採 経営判断 故 被害者へ 補償金 全対策費用
社 採 経営判断 故 被害者へ 補償金 全対策費用
比較 あ
現 様 被害者 支払う補償費用 万
焼死者数 人
車体炎 重傷者数 人
炎 車両数 想発生件数
参考
陥 対
社
利計算
時 全対策費用 億 万
死亡者 人 傷者 人 炎 車両
×＄ ×＄ × ＄ = 万
単 補償費用
想補償
乗用車 万
軽 ク 万
乗用車 軽 ク
万 ×＄ 万 ×＄ = 億 万 売車数
単 対策費用
全対策費総
ン 生産 売 人気車種 売 伸 想
故 増え 約 人 焼死
社
ン 衝突火災
故
1968~72
故
経過
社
企業
信頼
失墜
製造物責任訴訟 判 社 険性 知 い 拘わ
利計算 基 売 職 元技術者 暴露
陪審 社 採 経営判断 行動 人 無視 悪意性あ 評決
被害者へ 損害賠償 少 万 超え 巨 懲罰的損害賠償
億 万 命 敗訴
億 万 命 敗訴
社 採 利主義的 経営行 衆 福利 優先 義務 犯
法的 社会的懲罰 結果
企業 値 便益 利益 追求
衆
全 置 去
利主義経営
社
ン 衝突火災
故
1968~72
衆 福利 全 優先 視 見失う あ い
企業 社会的存 意義 市場経済 利潤 追求 当然
現
企業
社会的責任
基
的 考え方
時 活動 通 社会へ 福利 献 責任 い
全性 入 否判断 企業 行 益者 あ
故 失敗
繰 返
重大
故 失敗
兆候 見逃
い
c r c 経験則過去
故 失敗 経験
情報 記録 知識
い い
知識
情報
関連
組織内
必要 所 伝わ
い い
知識
情報
減衰
い
防
対策
採
い い
失敗情報
特性 伝わ 方
失敗
伝わ
い
映像資料
失敗情報
伝わ 方
特性
失敗
伝わ
い
映像資料
失敗 伝え
っ こ
災害・事故・不祥事を招い 例
一件 重大 失敗 陰 あ
００件 ヒヤ ・ハッ
ピ ミッ 組織構造
失敗情報 伝達
失敗を伝え く い いう人間 心理
ＮＨＫ教育ＴＶ 知 を楽しむ こ 人こ 世界
失敗 起こ ００６年８月 ８日 放送
失敗情報伝わ 方
特性
失敗情報
時間
経
減衰
失敗情報
隠
失敗情報
単純
失敗原因
変わ
失敗
神話
失敗
神話
い
失敗情報
発生箇所
留
い
失敗情報
時間
経
減衰
時
経過 共
機意識
風
便利
え 先遉
残
教訓
警告
過去 惨劇 伝え 石碑 表示 警告 い 地域 多い
面 第 海岸線 集落 形成 い
面 第 海岸線 集落 形成 い
高 居 児孫 和楽 想へ惨禍 大津浪 処 家 建
明治
失敗 伝え 嫌 無視 直視 学 伝え
結果 大 変わ
失敗情報
隠
失敗情報 人 知
表
誰
嫌う特性
失敗
繰 返 起
過去 半蔵門線 車両基地内 様 脱線 故 起 い
故原因 脱線
営団地 鉄 比谷線 脱線衝突 故 2000 3 8 前 社 故 起 い
出 失敗学 畑村洋 郎
故後 社内検討会 調査 原因特定 結果 車両 路線へ 対策 講 営業路線 故 い 人身 故
いう理 運輸省 故報告 2000 3 8 共 通信
失敗情報 単純
伝わ
面
知識
確 内容
伝遉 制限
大
落
う場合 あ
失敗情報
単純
関東大震災 経験 教訓 定着 標語 地震 火 消
標語 従い 地震 起 瞬間 行えば 火傷 う 険性 あ 揺 待 消火 あ いう意味 含 い
出 失敗学 畑村洋 郎
失敗原因
多層 重
い
情報
人
伝わ
立場
利害 原因
変
曲
あ
組織内 何 失敗 起 場合 出 失敗学 畑村洋 郎
失敗原因
変わ
原因 あ 特定者 帰着 実 責任 え 起 あ
Ex. 議士 秘書 Ex. 管理者 現場 Ex. 経営 層部 部
失敗原因 階層性
行 怠 治判断 行 治 怠
社会 適合
知 問
社会性
行 利便性優先思想 全感覚 環境保全 落 社会感覚
失敗情報 意 的 曲 経過情報 え 滅多 経過 基 再構築 い ば
実 見え 組織構造機能 良 経営判断
運営機能 良
無知 注意 遵 誤判断 検討 足 個々人 責任 あ 失敗
組織運営 良 企業経営 良
個人性
出 失敗学 畑村洋 郎
失敗
神話
い
神話
多
人 伝わ 情報
一面的 見方 偏
い
失敗情報 伝え
形
い知識
い
注意 要
悲劇 戦艦 大和
時 大鑑巨砲 対空戦 移 使命 果 散 い 戦艦 大和
悲劇性 人 感情 義 心 訴え 象深 理解 い い
失敗情報
発生箇所
留
い
特 失敗情報 伝わ 難い
組織
情報
へ迅速 伝え
逆
へ
断的
伝わ
い構造
特性 持
い
×
失敗情報 発生箇所 留
自 評 自 利
心理 働 意識 無意識 隠 う 行動 採 い
特 失敗情報 伝わ 難い
隣 部署へ 断 情報 伝わ 難い
隣 組織へ 伝遉 一 あ
×
合発生
降 構造 あ
結果 失敗情報 発生箇所 留 い
出 失敗学 畑村洋 郎
特性
過
再 繰返
ば
大
故 誘発
要因
失敗 活
情報
伝え
情報
伝え
記述～記録～知識
～伝遉
失敗体験 失敗 防 成 糧 結
失敗体験 失敗 防 成 糧 結
失敗 起 至 原因 経過 析 知識
失敗 活
記述情報 知識
失敗 伝遉 必要 記述
後 書 え
起 柄 記述
失敗
起
様子
再現
脈絡
記述
当 者 目 触 実 感 推測 主観的見解 明記 情報 拾い
象
推定原因
経過
対処
記
背景
原因
当 者 聞 場合 決 批判 い 責任 追求 聞 配慮 必須 時系列 従 象 経過 主観的 再現
活用度 大 い
一 推定原因 対処 書 出 総括 後情報 増 背景 原因 対策 内容 深 い
対処
総括
述
記
録
知
識
伝
遉
対策
後
談
話
失敗 活
記述情報 知識
失 敗 伝 遉 必 要 記 述
後 書
え
起
柄 記述
起 失敗 自 人 将来
使え
失敗知識 畑村創造 学研究所 P
失敗経験
得 情報
知識
象
推定原因
経過
対処
記
述
知
識
背景
原因
方 参考
様 資料 自 自社 効
編 出 戦力 い 薦
対処
総括
述
記
録
伝
遉
対策
後
談
話
利用 い 整理
参考
失敗知識
畑村創造 学研究所http://www.sozogaku.com/fkd/index.html
失敗 活
失敗
現場 現物 現実 目
時
衝撃
大 い
失敗 活
記憶 残 大
例 航空 便墜落 故 記憶 航空 全啓発 ン
例 菱重 業 大型 ン 破 故 記憶 長崎造船所資料館
例 原子爆弾 悲惨 過去 記憶 原爆
例 方ヶ原 戦い 惨敗 家康 像 徳川美術館蔵
例 方ヶ原 戦い 惨敗 家康 像 徳川美術館蔵
故調査委員会 故原因 見解
昭和 伊丹空港 故 損傷 後部 力隔壁 修理
力隔壁 金属疲労 起 破壊 急激 減 時発生
衝撃波 垂直尾翼 流 込 垂直尾翼 / ン 補 動力装置 入 い
失 い
例
航空
便墜落
故
記憶
失 い
一方 力隔壁破壊説 多 矛盾 指摘 故 経 今 専門家 乗務員関係者 関係者 遺族 真 故原因解明 求 い
墜落 航跡
例
航空
便墜落
故
記憶
墜落 惨劇
例
航空
便墜落
故
記憶
成 空港 保管 い 残存機体
例
航空
便墜落
故
記憶
航空 全啓発 ン 東京都大 区羽 空港内
例
航空
便墜落
故
記憶
後部 力隔壁
後部胴体 一部
試験運転中 大型 ン 突然破
四 割 一 場内 走 回 死者 重軽症者 出 大 故
例
菱重
業 大型
ン
破
故
記憶
長崎造船所 資料館
例
原子爆弾
悲惨 過去
記憶
例
方ヶ原
戦い惨敗
戒
家康
像
失敗 肝 銘 城へ逃 帰 直後 憔悴 姿 師 生涯持
屋 徳川美術館 蔵
斐 遠江 諸城 落 家康 あ 浜松城 迫 来 武 軍 方ケ原 迎撃 壊滅的敗
う 命拾い 若 家康 生涯 出来 い合戦
元亀3 1572 12 22
失敗
学
失敗
真
科学的理解
得
機会
え
失敗
真
科学的理解
得
機会
え
成
遉成感
◎現象 因果関係 わ ◎現象
◎条件変 現象変 考え
失敗
学
行動
失敗
体感
実感
一般
真の
科学的理解
知
識 経験 学習
心 入
素地
体 い
知識 経験
効果
◎条件変 現象変 考え ◎ 期 象へ 対応
失敗
実感
体験
科学的理解
思
考
隠蔽 虚偽 気持
失敗 学 怠 失敗 繰 返 学 う う 因果関係 見 出
出 失敗 起 畑村洋 郎 Ｈ 出
失敗
発展
大
示唆
え
失敗 学 知識 経験 将来へ伝え 過去 先人 自
失敗経験
失敗
学
情報の知識化
情報の知識化
学 生 値 創造
設計 製造
世 出 供 発信
へ 創造 活
対処 対策
失敗 回避
失敗経験 故 合
失敗記憶を
鮮明に残す
新 い 値 創造 研究開発 知領域
新 発見 進 芽
能性 あ 創造 活
測 う 失敗
失敗
学
人 見 い 見 い う う 弱い者 強い意 勇気 持
失敗 原因 究明 自 活動 生 ば い
技術者
失敗 学
必要 失敗 起
い 力
ば
い
失敗 学 参考書
失 究 動
い い失敗 大再生産 起
々 実際 設計―失敗 学 畑村洋 郎 編著
刊 業新聞社
失敗学 畑村洋 郎 著
講談社
失敗 生 術 畑村洋 郎 著 講談社現 新書 組織 強 技術 伝え方
畑村洋 郎 著 講談社現 新書
