注 ※印 欄 記入し いこと ※ 管 理 番 号
※ 付 日 日
製 品 電気 トーブ
品 ブランド ○○ヒー ー ＳＹＯ－
機種・型式等
ＳＹＯ－ － 生産国 ：日本
事 故 発 生 日 日 午前・午後 時頃
火 災 無 1. 2.無 一酸化炭素中毒 無 1. 「.無 製 品 被 害 無 1. 2.無
人 的 被 害 区 分
死亡
負傷又 疾病 治療 要する期間が30日以
以 後遺障害が発生した場合 当する障害 延べ人数を記入すること 1.視覚障害 2.聴覚又 衡機能 障害 3.嗅覚 障害 4.音声機能 言語機能又 そし く機能 障害 5.肢体不自由 6.循環器機能 障害 7.呼吸器機能 障害
8.消化器機能 障害 9.泌尿器機能 障害
負傷又 疾病 治療 要する期間が30日未満
以 後遺障害が発生した場合 当する障害 延べ人数を記入すること 1.視覚障害 2.聴覚又 衡機能 障害 3.嗅覚 障害 4.音声機能 言語機能又 そし く機能 障害 5.肢体不自由 6.循環器機能 障害 7.呼吸器機能 障害
8.消化器機能 障害 9.泌尿器機能 障害
人的被害 し
事 故 内 容
事実関係
日に○×消防署 当社に連絡さ た内容
電気 トーブを けて く い経 た時 ーン と音 して 製品背面 炎 壁や天井を焦 した 消費者 風呂 水を使い消火し 消防に通報した 消化 際 全治 日 火傷を負 た
一機種 よる類似事故 発生件数： 件 本件を除く 事故発生 原因
1.設計不良 「.製造不良 3.使用部品又 材料 不良 4.経 劣化 5.表示 不備 6. 扱説明書 不備 7.据付・工事 不良 8.そ 他
以 細を記述すること
日に当社 消防署 独立行 法人製品評価技術基盤機構△△支所と立会いにて調査をし たとこ 電気 トーブ 基盤に使わ てい ◎◎◎◎ 部品を取 付け ン 量に
あ 電源 入 に 冷熱 繰 返しに ン 剥離 発生し 熱性 低 す こと 発火に至 た
事故 係る再発防止 措置
1.製造 中止 2.輸入 中止 3.販売 中止 4.製品 改良 5.製造工程 改善 6.品質管理 強化 7.製品 回収 8.製品 点検・修理 9.消費者 注意喚起 10.表示 改善 11. 扱説明書 改善 12.特 措置し い 13.そ 他
以 今後販売する製品及び既販品 係る再発防止措置 ついて 細を記述すること 事故 原因 判明した以降 一時 製造を中止してい また 既に販売した製品に いて 同 様 事故 再発す 可能性 あ ため 今後速や に 経済産業省に コー 開始届等 提出を 行 た後 製品 無償回収 措置 準備を進め 新聞社告 自社 ーム ー に いて周知を行 う予定 後継品に いて 製造工程に け ン 付け工程 見直し改善を行う
当 事故原因を調査した機関等 称及び連絡先 称 ：◇◇◇検査所
連絡先 ：東京都 区 － － －◎◎◎◎－×××× 事故品を保管している機関等 称及び連絡先
称 ：○○○○株式会社
連絡先 ：東京都ＶＶＶ区 － － －△△△△－◇◇◇◇
報
告
書
事故を認識した
契 機 日
認識した契機 ：
○×消防署 電気ストーブ 出火す 火災事故 発生し 火災認定してい との 当
社あて電 あったことを受け 重大製品事故に 当す ことを認識した
認識した 日
日 午前・ 午 時頃
事 故 発 生 場 所
● 住所 ：□□県□□市□□
具体的場所 ：住宅の居間
☆当 機種・型式等
製品 関す
製 造 時 期 及 び 数 量
時期 ： 日 日ま
数量 ： 台
☆当 機種・型式等
製品 関す
輸 入 時 期 及 び 数 量
時期 ： 日 日ま
数量 ：
☆当 機種・型式等
製品 関す
販 売 時 期 及 び 数 量
時期 ： 日 日ま
数量 ： 台
行政機関 保 す 情報 公開 関す 法 成 法 第４ 号 基 く本報告書 開示請求 あ た
☆印 項目 係 記載内容を開示す こ い 特段 支 あ 場合 以下 □を黒く塗 ぶすこ
□ 行政機関 保 す 情報 公開 関す 法 基 く開示請求 あ た ☆印 項目 係 記載内容を開示す
こ い 特段 支 あ
製造・輸入事業者
称及び所在地
称 ：○○○○株式会社
報告者 業種 .製造事業者 .輸入事業者
届出 無 .有 根拠 法 ：電気用品安全法 .無
所在地 ：東京都 区 △△△△
電 番号 ： △△△△
担当部署 ：品質管理課
担当部署電 番号 ： △△△△
● 担当者役職 ：品質管理課長
● 担当者氏 ：○○ ○○
e-mail ：[email protected]
所属 業界団体
及 び 所 在 地
称 ：一般社団法人ＺＺＺ工業会
所在地 ：東京都 区ＬＬＬ
電 番号 ：
備考 こ 用紙 大 さ 日本工業規格A4 す こ
●印 項目 係 記載内容 事故発生場所 住所 い 町村以下 部分 限 い 行政機関
保 す 情報 公開 関す 法 基 く開示請求 あ た場合 い も原則不開示 す 法人役員 役職及
注 ※印 欄 記入し いこと ※管 理 番 号
※ 付 日 日
報 告 書 作 成 者 報告書記載 製造 輸 入事業者と違う場合
記載してく さい
名称 機関名 ○○販売株式会社 氏名 e ai ：[email protected]
住所 東京都ＶＶＶ区 － － 電話番号 ： ０ －△△△△－◆◆◆◆
ＦＡ ：０ －△△△△－◆◆９９
被 害 者
ﾌﾘｶﾞﾅ ショウヒ ハナコ 性 男 女
齢： 歳
姓 消費 名 花子
住所 東京都△△区××
電話番号 ０３－ －
購入先企業名 電気店
人 的 被 害 容
死亡 負傷又 疾病 治療 要す 期間 日以上 負傷又 疾病 治療 要す 期間 日未満
人 的 被 害 区 分
骨折 打撲 傷 擦過傷 火傷 皮膚障害 視覚障害
聴覚又 衡機能障害 嗅覚機能 障害 音声機能 言語機能又 し く機能 障害 肢体不自由 循環器機能 障害 呼吸器機能 障害 消化器機能 障害
泌尿器 機能 障害 一酸化炭素 よ 中毒
一酸化炭素以外 中毒 窒息 感電 他
治 癒 状 況
完治 治療中 不明 全治 日間 入院 日間 通院 日間
被 害 者 要 望
被害金額 弁償 製品 交換 修理 点検 引 代金返 慰謝料 調査 原因究明 謝罪 他 要望 し 他 要望 し
容
被害金額 弁償と 事故 起 原因究明を行 て報告して欲しい
被 害 者 へ 措 置
被害金額 支払 製品交換 部品交換 修理 点検 部品提供 引 代金返 慰謝料 支払 事故原因等 説明 見舞金 支払
特 措置し い 被害者と交 中 係争中 等 謝罪 他
前項 ～ いて 償 無償 被害者 反応 納得 納得し い
容
事故原因 いて説明を行い 被害金額 弁償を行 ま 事故 よ 使用不能と ｔ 電気ス ト いて タイ 電気スト と交換を行
提示金額： △△△△△△ 支払金額： ××××××
注 被害者 複数存在す 場合 被害者 記入す
事故製品 所 者
ﾌﾘｶﾞﾅ ショウ ハナコ
姓 ：消 ： 花子
住所 東京都△△区××
電 番号 － －
製 品 購 入 等
日 及 び 入 手 先
日購入 製品 使用期間 ヶ 使用
. .ス マ ケッ .一般商店 .専門店 .量販店 .ホ ムセンタ
.通信販売 .中古品販売店 .共済組織等 .製造事業者 .輸入事業者
.そ 他 .不明
付 い
マ ク 等 称
ＰＳＥ
取扱説明書 無 . .無 .不明
保証書添付 無 . .無 .不明
保証書 効期限 購入日 製造日よ
備考 用紙 大 日本工業規格 A す
本資料 報告書 内 府 第 条様式第一 情報を補完す あ 報告 任意 あ
報告 際 適宜 製品事故 す 写真 等を添付す
記 太線 ま 欄 情報を記載す 場合 当 情報を 記 ～ 欄 情報 併せ 国 提供す を 被害者本
人 意を得 必要 あ し 記 太線 ま 欄 情報を記載し い場合 意 不要
記 太線 ま 欄 情報を記載す 場合 当 情報を 記 欄 情報 併せ 国 提供す を 事故製品 所
者本人 意を得 必要 あ し 記 太線 ま 欄 情報を記載し い場合 意 不要
記 及び 太線 ま 欄 住所 い 町村 部分 限 及び●印 項目 係 記載内容 行政機 保
す 情報 公開 す 法律 成 法律第 号 基 く開示請求 あ 場合 おい 原則不開示 す 既 公
