後期高齢者医療
葬祭費支給申請書
受付日 成 月 日
決定日 成 月 日
保険者番号
被 保 険 者 番 号
右 記入 く さい
支
給
金
額
円
死 亡 者 氏
宇都宮
太郎
死 亡 者 生 月 日 明 大 昭 月 日
死 亡 月 日 成 月 日
葬 祭 日 成 月 日
申 請 者 場 合 □ 申請者
申 請 者 違 う 場 合
住 所
氏
葬
祭
を
行
っ
人
電 番 号
金融機関コ
種 別 普通 当座 貯蓄
口 座 番 号 左 記入 く さい
ウ ツ ミ ヤ コ
振
込
先
宇都宮
銀行信金
信組
農協
本 店
後期
支 店出張所
支 所
口 座 義 人 カタカ
記 おり申請 ま
お 葬祭費 受領 ま 記申請者 責任を持 異議 生 いよう誓約い ま
成 月 日
栃木県後期高齢者医療広域連合長 様
申 請 者 〒
住 所
宇都宮市旭
丁目
番
号
氏
宇都宮
花子
印死亡者 続柄
妻
電 番号
死亡 死亡届 戸籍 住基 確認
書類 葬祭者 会葬礼状 領収書 埋火葬許可証 そ 他
確認者
死亡 葬祭者
宇
都
