小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書
成 月 日
あ 先 宇 都 宮 市 長
住 所 宇 都 宮 市
申請者 氏 名 印
受給者 の続柄
小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 資 格 者 証 を 破 損 ・ 忘 失 し た の 再 交 付 を 申 請 し ま す 。
受 給 者 番 号
フリガナ
受 給 者 名
受 給 者 住 所 〒
小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 各種申請書・届出書一覧（小児慢性特定疾病医療費 子ども家庭課）｜宇都宮市公式Webサイト
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