記入例
別添様式
建築確認関係申請手数料免除申請書
申請日： 成 月 日
いわ 市長 様
申請者 住 所 いわき市平字梅本21
氏 名 梅本 一郎 印
いわ 市建築基準法関係手数料条例第11条第 項 規定 免除を申請します
1 手 数 料 種 類 確認申請手数料
2 建 築 主
住 所 ・ 氏 名 いわき市平字梅本21 梅本 一郎
3 代 理 者 資 格 住 所 ・ 氏 名 建築士事務所名
( 一 )級建築士 ( 大臣 ) 録第 123456 号
住所 いわき市平字梅本99 氏名 梅本 太郎 印
(一級)建築士事務所(福島県) 録第18(000)0000号
梅本一級建築士事務所
電 ( 0246-22-1111 )
4 敷 地 地 名 ・ 地 番
いわき市平字梅本21
5 工 事 種 別 当箇所 ○
・新築 ・増築 ・改築 ・移転 ・大規模 修繕 ・大規模 模様替
6 申 請 理 由 当箇所 ○
成23 月 日 生し 東日本大震災又 引 続 生し 余震 建築物 半壊以 被害を受け め 東京電力福島第一原子力 電所事故 基 設定さ 以
区域 建築物 所在す め
・警戒区域 ・計画的避難区域 ・緊急時避難準備区域 ・福島県第一原子力 電所 30㎞ 範囲
・特定避難勧奨地点
7 被 災 建 築 物 面 積 う 住宅 用途 供す
部 分 以 外 面 積
1 5 0㎡
50 ㎡
※手数料 免除額 円
8 被 災 建 築 物 住 所 いわき市平字梅本21
9 災又 被災証明申 請者 建築主 関係
当箇所 ○
・本人 ・家族
※ 受 付 印 欄 ※決 裁 欄 ※確認番号等欄
成 月 日
第 号
担当者印 注 ※印欄 記入し いこ
申請理由 地震被害 場合 災証明書 原 被害 場合 被災証明書 を添付す こ
災証明書又 被災証明書 申請者 確認申請等 申請者 異 場合 そ 家族 あ こ を確認す め 家族構成 分 資料(住民票等)を添付 こ ○ 確認申請書 等 各申請書 本申請書 記証明書等を添付し く さい
梅 本
