設備設置届 公営住宅各種様式等 上越市ホームページ

建築住宅課長　　　　副課長　　　　　係長　　　　　係員

下記のとおり届出がありました。

市・県営住宅設備設置届

平成 年 月 日

（あて先）上越市長

申請者氏名

次のとおり住宅内に設備を設置したので届出します。

記

名 称

市・県営 　 　 住宅 棟 号

用途及び理由

設 備 名

メーカー

規 格

・浴室入浴施設

・ガス瞬間湯沸器

・その他

（　　　　　　　）

事業所住所

事業所名　　　　　　　担当者

TEL

※記載された個人情報は、公営住宅の管理に関する業務以外には使用しません。 ※施工者欄は、施工者に記入頂きます。事業所名・住所・電話番号等を記入ください。

建築住宅課長　　　　副課長　　　　　係長　　　　　係員

下記のとおり届出がありました。

平成○○年○○月○○日

↑提出日を記入ください

（あて先）上越市長

申請者氏名

上越　太郎

次のとおり住宅内に設備を設置したので届出します。

記

名 称

市・県営 ○○　 住宅 ○　棟 ○○号

用途及び理由

設 備 名

メーカー

規 格

・浴室入浴施設

△△△△

△△△△△

・ガス瞬間湯沸器

・その他

（　　　　　　　）

事業所住所　　上越市木田○○

事業所名　㈱　新潟設備設置　　　担当者　設備　太郎

TEL

　　　 ０２５－

×××

－

××××