-27-
4-1 災害概況即報
様式
災害概況即
告日時 日 時
災害 第
告者
瘠生場 瘠生日時 日 時
災 害
概 況
被 害
状 況
死 傷 者
死 者 人 明 人
家
全壊 棟 部破損 棟 傷 者 人 計 人 半壊 棟 床 水 棟
災 害 策 部 等 設 置 状 況
応 急 策 状 況
注 第 い 原則 覚知 30 能 限 範 載 告
確認 い い い 確認 い い 確認 等 入 足
-28-
4-2 被害状況即報
様式
被害状況即
被 害
災 害 告番
災害
第
日 時現
流失 埋 ｈａ
冠 水 ｈａ
畑
流失 埋 ｈａ
告者 冠 水 ｈａ
被 害 文 教 設 箇
人 的 被 害
死 者 人 病 院 箇
行方 明者 人 路 箇
傷 者
傷 人 橋 う 箇
軽 傷 人 河 川 箇
家
被
害
全 壊
棟 砂 防 箇
世 清 掃 設 箇
人 崖 箇
半 壊
棟 鉄 通 箇
世 被 害 船 舶 隻
人 水 戸
部 破 損
棟 電 回線
世 電 気 戸
人 戸
床 水
棟 塀 箇
世 人
床 水
棟 災 世 数 世
世 災 者 数 人
人
火 災 瘠 生
建 物 件
非 家
共 建 物
棟 険 物 件
棟 件
-29- 被 害
災
害
策
部
称
立文教 設
千
農 林 水 産 業 設
千
共土木 設
千 設 置
共 設 千 解 散
災 害 救
法 適 用
無
無 計 千
農 産 被 害 千
適 用 日 時
日 時 林 産 被 害 千
畜 産 被 害
千 水 産 被 害
千
商 被 害
千
千 消防職員出動延人数 人
被 害 総 額
千 消防団員出動延人数 人
備
考
災害瘠生場 災害瘠生日時 災害 種類概況 応急 策 状況
消防 水防 救急 救 等消防機関 活動状況 避 勧告 指示 状況
避 設置状況
地方 共団体 応援要請 応援活動 状況 自衛隊 派遣要請 出動状況
※被害額 省略
-30-
4-3 被害状況即報続紙
様式
被害状況即
第 日 時現
被害 被 害 瘠 生 地 数 称
応急 策 実 状況
救 救出活動状況
避 場 設置状況
消火活動状況
-31-
4-4 災害確定報告
様式
災害確定 告
被 害
災 害 確 定 日
日 時 確定
流失 埋 ｈａ
冠 水 ｈａ
畑
流失 埋 ｈａ
告者 冠 水 ｈａ
被 害 文 教 設 箇
人 的 被 害
死 者 人 病 院 箇
行方 明者 人 路 箇
傷
人 橋 う 箇
傷
軽 傷 人 河 川 箇
者
家
被
害
全 壊
棟 砂 防 箇
世 清 掃 設 箇
人 崖 箇
半 壊
棟 鉄 通 箇
世 被 害 船 舶 隻
人 水 戸
部 破 損
棟 電 回線
世 電 気 戸
人 戸
床 水
棟 塀 箇
世 人
床 水
棟 災 世 数 世
世 災 者 数 人
人
火 災 瘠 生
建 物 件
非 家
共 建 物
棟 険 物 件
棟 件
-32- 被 害
策
災部 害
称
立文教 設
千
農 林 水 産 業 設
千
共土木 設
千 設 置
共 設 千 解 散
災適 害用 救
無 法
無 計 千
農 産 被 害 千
適 用 日 時
日 時 林 産 被 害 千
畜 産 被 害
千 水 産 被 害
千
商 被 害
千
千 消防職員出動延人数 人
被 害 総 額 千 消防団員出動延人数 人
備
考
災害瘠生場
災害瘠生日時
災害 概要
消防機関 活動状況
避 勧告 指示 状況
-33-
4-5 災害確定報告続紙
様式
災害確定 告
日 時確定
被害 被 害 瘠 生 地 数 称
-34-
4-6 家被害認定調査票 人的被害状況調査票
-35-
-36-
-37-
-38-
-39-
-40-
-41-
-42-
-43-
-44-
-45-
-46-
-47-
-48-
-49-
人的被害状況調査票
整理番 地世 主 調 査 日 日
居 者 数
調査員氏
連 絡 等
1 居家族被害状況
死亡 搬送
行方 明
傷 搬送 病院
軽傷 搬送 病院
2 居外家族被害状況
死亡 搬送
行方 明
傷 搬送 病院
軽傷 搬送 病院
3
-50-
4-7 市 財産被害状況報告
産 被 害 状 況 告 概 況 中 間 確 定
院 学 校 日 時 現
災 害 原 因
災 害 瘠 生 日 時 日 時
災 害 瘠 生 場
瘠 信 機 関
信 機 関
瘠 信 者
信 者
建 物
種
全壊 焼 半壊 焼 部損壊 被害見込額
計 棟 数
被害見込額 棟 数 被害見込額 棟 数 被害見込額
千 千 千 千
注 種 庁舎 舎 学校 病棟 宅等
土 地
地 目
被 害 面 積
被 害 見 込 額
流 失 埋 計
ｈ ａ ｈ ａ ｈ ａ 千
畑
宅 地
山 林
原
-51-
4-8 営 宅等 関す 被災状況報告書
様式 告者
災害
成 日 時現
業 主体
団地
地
目
営 宅 被 害
営 宅等 被害
人的被害
宅被害 起
因
※確認方法
全 壊
半
壊 部
損壊 軽微 損壊
床 水
床 水
設 称
箇 数
死 者
行 方 明
傷 者
相 手 方
電
FAX
戸 戸 戸 戸 戸 戸 戸 戸 戸 人 人 人
都 計
入 注意
団地 被災状況 い 箇 調書 様式 作成 提出
状況把握 行 相手方 確認 手段 い 必 確認方法欄 入
属 氏
電 番
都
-52-
様式
箇 調 書
団地 概要 団地 称
業主体
管理戸数 戸 構造 階数 最寄
被災状況
出来 体的 数値 用い 入
<状況 > ※ ン 写真 面等 あ 場 途添付
応方針等
-53-
4-9 療関係被害状況報告
療 関 被 害 状 況 告 概況 中間 確定
日 時 現
災害 原因
災害瘠生日時 日 時
災害瘠生場
告 日時
日 時 現 信機 関 瘠 信機関
信 者
瘠 信 者
被 害 状 況
設 設数 被害程度 被害金額 千 摘 要
病 院
的 的 計
診療
的 的 計
歯 科 診療
的 的 計
産
的 的 計
的 的 計
注 的 国 共立 含
-54-
4-10 防疫関係被害状況報告
防 疫 関 被 害 状 況 告 日 概 況 中 間 確 定
日 時 現
災害 原因 災害瘠生日時 日 時
災害瘠生場
瘠 信 機 関 信 機 関
瘠 信 者 信 者
措
置
族 虫 除 地 域 指 定 要 否
執 行 必 要 無
災 害 救 法 適 用 無
感 染 症 指 定 療 機 関 被 害 状 況 概 要
応 援 必 要 無 器 人 員 等
参 考
防
疫
活
動
患 者 瘠 生 数
病 真 症 計 疑 似 計
保 菌 者 計 死 者 計 防 疫 活 動 状 況
検 病 調 査 戸 数 戸 延 戸 検 診 件 数 人 員 延 防 疫 活 動 従 者
保 健 福 祉 務 延 庁 職 員 延 関 延
清 潔 方 法 実
消 毒 方 法 実 戸 延 戸 族 虫 除 実 戸 延 戸
集 団 避 数 容 人 員 延
汚 染 戸 消 毒 済 戸 数
汚 染 消 毒 済 延
感 染 症 法 生 活 用 水 供 給 人 員 延 地
災 害 救 法 飲 料 水 供 給 人 員 延 地
-55-
4-11 清掃 含 水 終 処理場 施設被害及び清掃関係 業等状況報告
清掃 設 含 水 終 処理場 被害 清掃関 業等状況 告 概況 中間 確定
日 時 現
災 害 原 因
災害瘠生日時 日 時
災 害 瘠 生 場
瘠 信 機 関
信機関
瘠 信 者
信者
災 害
状 況
設 復 容 員 数 価 要 金 額 備 考
災害 特 必要 清掃 業
処 理 処 理
員数 価 金 額 備 考 員数 価 金 額 備 考
人 賃
汲 戸数 人 賃 処 理
借 料
戸 借 料 t
器 機 費 処 理 器 機 費 清掃期間
桶 Kl 日
清掃期間 ～
日 日
燃料費 ～ 燃 料 費
ソ ン
日 ソ ン
計 計
緊急応援 必 要 性
-56-
4-12 水 施設被害状況報告
水 設 被 害 状 況 告 概況 中間 確定
日 時 現
災 害 原 因 災害瘠生日時 日 時
災 害 瘠 生 場
瘠 信 機 関 信 機 関
瘠 信 者 信 者
飲 用 水 供 給 状 況 録 簿
供給 日
供給 域 供給戸数 供給人
給 水 用 機 会 器
備 考
称 数 者数
災
害
状
況
設 復 容 員 数 要金額 備 考
千 千
災 害 状 況
断 減 水 状 況
応
急
措
置
緊 急 応 援 必 要 性
-57-
4-13 農作物共 利用施設被害状況報告
農作物共 利用 設被害状況 告 概要 中間 確定
日 時 現
災害 原因 災害瘠生日時 日 時
災害瘠生場
瘠信機関 信機関
瘠信者 信者
農作物被害状況 告
作物 被 害 面 積 被 害 見 込 額 備 考
稲
水 稲
ｈａ 千
陸 稲 計 麦 菜類 果樹
園 特産物
計
畜産被害状況 告
家畜 被 害 頭 数 被 害 見 込 額 備 考
牛
頭 千
馬 羊 山羊
豚 計
農業用 設関 被害状況 告
設 被 害 件 数 被 害 見 込 額 備 考
件 千
農地被害状況 告
畑 被 害 面 積 被 害 件 数 被害見込額 備 考
ｈａ 件 千
-58-
4-14 林業関係被害状況報告
林業関 被害状況 告 概要 中間 確定
日 時 現
災害 原因 災害瘠生日時
日 時
災害瘠生場 災害瘠生地域
瘠信機関 信機関
瘠信者 信者
被 害 状 況
種 数 被 害 額
林 地 被 害
新生崩壊地 千
大崩壊地 計
新生地 地
大地 地
計 計 造 林 地 被 害
山 地 被 害
林 被 害
苗 畑 被 害
林産 設被害
林 産 物 被 害 被 害 計
-59-
4-15 商業関係被害状況報告
商 業 関 被 害 状 況 告 概況 中間 確定
日 時 現
災 害 原 因 災 害 瘠 生 日 時 日 時
災 害 瘠 生 場
瘠 信 機 関 信 機 関
瘠 信 者 信 者
被 害 件 数 被 害 金 額
備 考 店 あ あ
宅 街灯 告等
等
建 物 棟 千
設 件 千
共 設 件 千
商 品 千
千
注 体的 入
-60-
4-16 業関係被害状況報告
業 関 被 害 状 況 告 概要 中間 確定
日 時 現
災害 原因 災害瘠生日時 日 時
災害瘠生場
瘠信機関 信機関
瘠信者 信者
中 企業者
業 者
計
建物設備等 形固定資産 損害
全 壊 注
件数 損害額 損 壊
件数 損害額
業 組 商 組
共 設 被害 注
件 数 損害額
製品 掛品原 料 損壊
注
損害額 計
床 水 戸 数 床 水 戸 数
除雪 排水等 被害 策 要 経費
災害 瘠生 生 損害額 注
総 額
全流出 全埋 全焼 被害程度 い 類 含
業 組 業共 組 組 連 会 商 組 商 組 連 会 共 設 共 作業場
原 料置 場 い 物的被害
流失 埋 焼失 被害 程度 い 類 含
季節的商品 出荷遅延 価値 減少額等
-61-
4-17 共土木施設被害状況報告
共 土 木 設 被 害 状 況 告 概要 中間 確定
日 時 現
災害 原因 災害瘠生日時 日 時
災害瘠生場
瘠信機関 信機関
瘠信者 信者
被害総括表
種
国庫補 災害
計 災害 計
箇 数
被害金額 箇
数
被害金額 箇
数
被害金額 箇
数
被害金額 箇
数
被害金額 河川
千 千 千 千 千
砂防 路 橋梁 計
出水状況
河川 測定値 水 警戒水 回 水 備考
降水 調
測定 置
日 日 日 日
雨
連 雨
雨
連 雨
雨
連 雨
雨
連 雨
被害箇 訳
路河川 種 長 幅
復 見込額
成 除
う 応急費
成額 転属額
備考
交通 箇 調
路線 被害状況
交通処理 状況
復 見込 復 日 備考
-62-
4-18 立学校教育施設被害状況報告
立学校教育 設 被害状況 告 概況 中間 確定
日 時 現 災 害 原 因 災 害 瘠 生 日 時 日 時
災 害 瘠 生 場
通 信 機 関 信 機 関
通 信 者 信 者
被 害 状 況
作 物 被 害 金 額
土 地 被 害 金 額
設 備 被 害 金 額
被 害 金 額
計 被
害 学 校
建 物
要 新 築 要 補 修 計
全 壊 半 壊 大 中 破 破
面 積 金 額 面 積 金 額 面 積 金 額 面 積 金 額 面 積 金 額
㎡ 千 ㎡ 千 ㎡ 千 ㎡ 千 ㎡ 千
応
急
策
-63-
4-19 火災即報
第 様式 火災
火 災 即
第
※爆瘠 除
火災種 1.建 物 2.林 3.車 両 4.船 舶 5.航空機 6. 出火場
出火日時 覚知日時
日 時 日 時
鎮 日時
鎮火日時
日 時 日 時
火 業態
用途
業 表者氏
出火箇 出火原因
死傷者
死者 性 齢 人
傷者 症 人 中等症 人 軽 症 人
死者 生
理
建物 概要
構造 建築面積
階層 延 面積
焼損程度
焼損 棟数
全 焼 棟
半 焼 棟 計 棟
部 焼 棟
棟
焼損面積
建物焼損床面積 ㎡ 建物焼損表面積 ㎡ 林 焼 損 面 積 ａ
災世 数 気象情
消防活動状況
消防 部 署 人 消 防 団 人 人
救急 救
活動状況
災害 策 部
等 設置状況
参考
告日時 日 時
都 府
告者
-64-
4-20 特定 故即報
第 様式 特定 故
特 定 故 即
第
1.石油 等特 防災 域 故
故 2. 険物 故
3.原子力災害 4. 特定 故
故種 1.火 災 2.爆 瘠 3.漏えい 4. 出火場
業 特 防災 域
第 種 第 種
第 種
瘠生日時 覚知日時
日 時 日 時
瘠見日時 日 時
鎮火日時 処理完了
日 時
消防覚知方法 気象情
物質 1. 険物 2.指定 燃物 3.高 4. 燃性
5.毒劇物 6. 等 7. 物質
設 1. 険物 設 2.高 混 設 3.高 設 4.
設 概要
険物 設 故 概要
死傷者
死者 性 齢 人 傷者等 人 人 症 人 人 中等症 人 人 軽 症 人 人
消防防災 活動状況
救急 救
活動状況
警戒 域 設定 日 時
使用停 日 時
出場機関 出場人員 出場資機
業
自衛防災組織 人
共 防災組織 人
人
消防 部 署
人 消防団
人
保 庁 人
自衛隊 人
人
災害 策 部
等 設置状況
参考
告日時 日 時
都 府
告者
-65-
