別 記 第 ４ 号 様 式 （ 第 ３ 条 関 係 ）
特 別 支 援 教 育 支 援 員 登 録 申 請 書
平成 年 月 日 現在
写 真
（上半身）
ふ り が な
男 ・ 女
氏 名 ㊞
生 年 月 日 昭 和 年 月 日 生 （ 満 歳 ）
現 住 所
〒 （ － ） 通 勤 時 間
時 間 分
電 話 番 号
（ 自 宅 ） （ 携 帯 ）
最 終 学 歴
免 許 資 格
・ 志 望 の 動 機
・ 退 職 者 は 最 終 勤 務 先 を 記 入
・ そ の 他 特 記 事 項
特別支援教育支援員登録申請書pdf
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
職員配置の状況 氏 名 職種等 資格等 小野 広久 相談支援専門員 介護福祉士. 原 健一 相談支援専門員 社会福祉士、精神保健福祉士、介護支援専門員 室岡
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要請 支援 要請 支援 派遣 支援 設置 要請 要請
総合支援センター スポーツ科学・健康科学教育プログラム室 ライティングセンター
主任相談支援 専門員 として配置 相談支援専門員
